同仁眼科专家小梁切除术后早期视神经形态

摘要

目的探讨成年人小梁切除术后早期的视神经形态学变化特征。设计回顾性病例系列。研究对象年6月至年10月北京市眼科研究所实施复合式小梁切除术、平均年龄（47.5±18.5）岁的青光眼患者57例57眼。方法通过“同仁眼科电子病历系统”检索由本文第一作者在上述时间连续实施的复合式小梁切除术、术后眼压控制在正常范围、手术前及手术后6个月内进行眼底数码照相的青光眼患者。采用计算机图像处理软件的图像配准法闪烁比较同一患者手术前、后的眼底像，对视神经及后极部眼底形态进行定性分析。主要指标手术前、后眼底像显示的视神经形态学改变。结果57眼中，术后视杯缩小者43眼（75.4%），视杯明显缩小者30眼（52.6%）。视杯缩小者与视杯无变化者平均年龄分别为（43.7±18.7）岁、（59.7±13.6）岁（t=-3.0，P=0.）。视杯缩小者中慢性青光眼占95.3%（41眼）。术后视盘血管位置变化（主要是鼻侧血管向心性移位）者43眼（75.4%），其与术后视杯缩小呈显著相关性（r=0.，P=0.）。视盘及其周围视网膜血管直径变化者29眼（50.9%）。出现黄斑区视网膜水肿者13眼（22.8%）。结论成年人青光眼患者小梁切除术后早期随着眼压的降低出现视杯缩小及相应的视盘血管位置与直径变化较为普遍，这种变化在年轻患者更为突出。

关键词：青光眼/外科学；小梁切除术；青光眼性视神经损害；图像配准

原发性青光眼系终生性疾病，因此监测青光眼视神经损害进展具有重要意义。迄今为止，小梁切除术由于其远期降眼压效果确切，一直是青光眼滤过性手术的主要术式而在临床广泛应用。然而，对于小梁切除术眼压显著降低后视神经的形态学改变尤其是对成年人患者的研究文献较少。本文采用眼底照相计算机图像配比的方法研究了一组采用改良小梁切除术手术前及手术后6个月内患者的视神经形态学改变情况，为研究小梁切除术对视神经形态学的影响乃至手术治疗的效果提供依据。

资料和方法

回顾年6月至年10医院眼科门诊连续进行的、有手术前后眼底照相资料、并由本文第一作者主刀实施的复合式小梁切除术、眼压控制在正常范围的青光眼患者57例57眼。双眼均手术时随机选择一眼纳入本研究。男性26例，女性31例；右眼24眼，左眼33眼；平均年龄（47.5±18.5）岁（中位数56岁，范围15~78岁）；慢性闭角型青光眼28眼（年龄56.8±14.5岁），急性闭角型青光眼8眼（年龄57.9±11.2岁），原发性开角型青光眼（POAG）20眼（年龄31.9±13.5岁），外伤性房角后退性青光眼1眼（15岁）（不同诊断的年龄比较，F=16.3，P=0.）；术前平均眼压（33.9±11.8）mmHg（中位数30，范围16.0~81.6mmHg），其中POAG（32.8±8.6）mmHg，闭角型青光眼（34.8±13.4）mmHg；术后眼底照相时平均眼压（11.5±3.6）mmHg（中位数11.5，范围7~22mmHg），其中POAG（10.9±3.8）mmHg，闭角型青光眼（11.9±3.5）mmHg；术后眼压下降的比例平均为63.5%±14.2%（中位数65.6%，范围28.9%~86.2%）；术前平均视力（0.3±0.3）（中位数0.2，范围：手动~1.0），术后眼底照相时平均视力（0.3±0.3）（中位数0.3，范围：手动~1.2）；术前、术后眼底照相间隔时间平均（55.7±54.7）天（中位数26天，范围7~天），其中32眼（56.1%）间隔时间在术后30天内。

所有患者在小梁切除术前、术后复诊时进行矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜检查，术前查前房角镜、眼A/B超，手术前及手术后6个月内均进行免散瞳眼底数码照相（Canon，CR6-45NM）及Octopus视野检查。通过“同仁眼科电子病历系统”检索上述青光眼患者的手术前及手术后的眼底照相资料。采用北京市眼科研究所与中国大恒图像技术有限公司联合研制的图像配准软件进行手术前、后眼底像的图像配准、闪烁比较，对视神经及后极部眼底形态进行定性分析。眼底像配比结果均需两位阅片人员判定。

复合式小梁切除术方法：采用表面麻醉联合结膜下或球后麻醉。5-0丝线上方角膜缘牵引缝线。制作以穹窿为基底结膜瓣，1/2厚度的板层巩膜瓣，15°前房穿刺刀在颞侧或鼻侧角膜缘内1mm穿刺。年轻患者巩膜瓣和结膜瓣下放置0.4mg/ml丝裂霉素C棉片2~4分钟，小梁切除及周边虹膜切除后，10-0尼龙线巩膜瓣缝合2针可拆除缝线，从预置的前房穿刺口注入生理盐水重建前房并检查巩膜瓣渗漏程度。年轻患者可切除部分Tenon囊组织，10-0尼龙线间断缝合结膜瓣游离缘。术后第1天开始根据眼压情况按摩滤过泡，必要时拆除1针巩膜瓣缝线。

眼底图像配准及闪烁方法：图像配准采用计算机眼底图像处理系统（SC.0版）将手术前、后获取的两幅图像（照度、摄像位置和角度等条件可能变化）特征提取、特征匹配、图像采样和透视变换等进行匹配、叠加，然后进行闪烁显示。个别图像在自动匹配效果不好时，通过手动设置图像上的关键点进行匹配，也可对图像做微调处理，包括平移和旋转等。对配准后的图像，可裁剪感兴趣区域并保存成jpg或gif格式。gif格式的图像是将手术前后两幅图像保存为两帧动态的图像，且可显示图像顺序的标识、图像拍摄时间和患者姓名等。

视杯缩小、视盘血管位置变化、视网膜血管直径变化的定义：视杯轻度缩小是指杯的鼻、颞侧轻度缩小；视杯明显缩小是指除了杯的鼻、颞侧缩小外，杯的上方或下方也缩小。已经向视盘鼻侧明显移位的主干血管向视盘中心回位超过1个主干静脉直径者称为视盘血管位置明显变化；仅上下盘沿处受压的小血管或鼻侧主干血管位置向视盘中心回位不超过1个主干静脉直径者称为视盘血管位置轻度变化。

统计学方法：不同诊断的年龄比较采用单因素方差分析。术后视杯缩小者与无缩小者眼压比较采用独立样本t检验；术后视杯有无缩小与性别、眼别、年龄、术前视力、术后视力、术前眼压、术后眼压的相关性分析采用二进制Logistic回归分析。术后视盘血管位置变化分级与术后视杯缩小分级相关性采用Pearson相关分析。

结果

一、术后视杯缩小

57眼中，术后视杯缩小者（图1-4）43眼（75.4%）；视杯明显缩小者30眼（52.6%）。在视杯缩小者中，慢性闭角型青光眼22眼（51.2%），POAG19眼（44.2%），急性闭角型青光眼、外伤性房角后退型青光眼各1眼（均占2.3%）。在视杯明显缩小者中，慢性闭角型青光眼10眼（33.3%），POAG19眼（63.3%），急性闭角型青光眼、外伤性房角后退型青光眼各1眼（均占3.3%）。

术后视杯缩小者（n=43）的平均年龄为（43.7±18.7）岁，视杯无变化者平均年龄为（59.7±13.6）岁（n=9）（t=-3.0，P=0.）；术后视杯明显缩小者与轻度缩小者的平均年龄分别为（35.6±16.7）、（60.6±9.1）岁（t=-6.4，P=0.）。术后视杯缩小者与视杯无变化者的术后平均眼压分别为（11.3±3.7）、（13.3±3.0）mmHg（t=-1.74，P=0.）；两者的术前、术后平均眼压差分别为（21.7±8.1）、（21.3±22.3）mmHg（t=0.，P=0.）。Logistic回归分析显示，术后视杯有无缩小只与年龄有关（P=0.02），年龄较小是主要影响因素，与性别、眼别、术前视力、术后视力、术前眼压、术后眼压无显著相关性。

二、术后视盘血管位置变化

57眼中，术后视盘血管位置变化者43眼（75.4%）（图1-3，5），其中明显变化者32眼（56.1%），轻度变化者11眼（19.3%）。术后视盘血管位置变化分级与术后视杯缩小分级呈显著相关性（r=0.，P=0.）。

三、术后视盘及其周围视网膜血管直径变化

57眼中，术后视盘及其周围视网膜血管直径变化者29眼（50.9%）（图2，4）。其中动脉变细者9眼（31.0%），静脉变细、迂曲减轻者3眼（10.3%），动脉、静脉均变细者14眼（48.3%），动脉变细、静脉变粗者1眼（3.4%），视杯底部及视盘周围血管迂曲加重者2眼（6.9%）。合并视盘颞侧周围毛细血管消失者1眼。

四、术后黄斑区变化

57眼中，术后黄斑区出现水肿性改变者13眼（22.8%）（图1-3）。其中黄斑区反光增强而轻度水肿者7眼（53.8%），黄斑区明显水肿、视网膜皱褶者6眼（46.2%）。1眼合并脉络膜脱离，1眼视盘边界不清合并视盘水肿。

五、其他变化

视盘横径变小（图1）3眼。减压性后极部视网膜出血2眼，分别为58岁、67岁女性，急性、慢性闭角型青光眼各1眼，手术前后眼压差达50、32mmHg，均发生在手术后1周内。盘周萎缩弧（β区）明显变窄1眼；视杯筛孔变得更明显者1眼。2例急性闭角型青光眼高眼压使视盘呈轻度水肿状，术后视盘水肿消失（图6）。所有患者未见明显的视网膜神经纤维层缺损改善。

讨论

本研究通过对青光眼患者小梁切除手术前及手术后6个月内的眼底数码照相进行计算机软件辅助的图像配准、闪烁比较，定性观察了小梁切除术后早期在眼压得到充分控制的情况下青光眼患者视神经形态学改变情况。结果显示了小梁切除术后早期75.4%的患者出现视杯缩小，相应地视盘鼻侧移位的血管可向视盘中心回位，同时视盘及其周围血管的直径发生改变。表明有效的降眼压手术可使视盘结构性改变不同程度地逆转。

徐亮等早在年曾采用眼底立体照相闪烁比较的方法研究了26例31眼患者降眼压后青光眼视杯回复性缩小的情况，该研究患者的平均年龄为（35.5±18.8）岁，方法是用降眼压药物2~3小时（17例21眼）后或手术降眼压后进行检测，发现9例10眼（32.3%）患者视杯缩小，且发现视杯缩小不均匀，以上下方为主。该研究的短期观察对象主要是POAG、青光眼睫状体炎综合征、青少年青光眼，研究方法上采用的是立体眼底照相闪烁比较，视杯缩小比例低于本研究（75.4%），原因可能与该研究短期观察的药物降眼压时间较短，降眼压幅度较小有关；而本研究的方法是数码眼底照相计算机自动图像配准与闪烁比较，检测视杯缩小的敏感性可能更高，且研究对象均为成功小梁切除术后眼压控制显著的患者。

王兰等曾采用海德堡视网膜断层扫描（HRT）手段检测了POAG和原发性闭角型青光眼（PACG）（各49眼）眼压降低前后视盘改变和筛板顺应性改变，在眼压降低后1个月重复检查HRT，结果显示两组患者的视杯面积、视杯容积、平均视杯深度等在眼压降低后均明显减小，盘沿面积明显增加，且这四个参数的变化量与眼压降低幅度及杯盘比有关，与年龄及术前眼压高低无关，但未发现POAG与PACG视盘结构回复程度的差异。在他们的研究中，部分POAG患者采用的是药物及非穿透小梁手术降低眼压，而本研究均采用复合式小梁切除术，术后平均眼压POAG为（10.9±3.8）mmHg，PACG为（11.9±3.5）mmHg，明显低于王兰等研究中术后平均眼压PACG（15.1±4.0），POAG（17.2±5.3）mmHg。本研究发现在视杯明显缩小者中，慢性闭角型青光眼的比例（33.3%）低于POAG（63.3%），这与患者年龄有关。在本研究中POAG患者的平均年龄（31.9±13.5）岁，明显低于王兰等研究中的（40.9±17.3）岁。

既往多认为在儿童青光眼眼压降低后视杯可明显缩小，但后来的研究以及本研究注意到，在成年人这种情况也是较为普遍的，这与患者年龄、眼压控制程度以及视神经筛板结构的顺应性有关。推测患者越年轻、眼压降低程度越大以及视神经筛板结构的顺应性越大，青光眼降眼压术后视杯缩小的程度越大。本研究显示的视杯缩小改变在年轻患者更为突出。年轻人视盘顺应性明显大于老年人，这与老年人在眼压降低后筛板的结缔组织束的移动能力下降有关，视神经筛板束的结缔组织演变是一个终生的过程。筛板区是青光眼损害的原发部位，眼压升高导致筛板弓状后凹，使得通过筛板束的神经纤维束受压。视盘形态逆转的原因是眼压下降使筛板后凹减轻，缓解了对神经纤维束的压迫。

实验研究表明，在青光眼早期视杯逆转发生可能性更大。最早受累的部位多在颞下方盘沿，鼻侧盘沿最后受累，尤其是鼻上区。视杯的鼻侧区恢复性缩小（包括鼻侧移位血管向中央复位）反映了此区的视神经纤维束受压不太严重或受压时间较短，当眼压明显下降时，筛板向前移位导致鼻侧神经纤维束回复到原始形状，而颞下区神经纤维受损较重或时间较长则恢复较轻或无恢复。有研究显示至少30%的眼压下降才能出现视盘形态逆转。而本研究的术后降眼压程度平均为63.5%±14.2%，因而出现了较大比例（75.4%）的术后视杯缩小。

视杯逆转的临床意义有待于进一步探讨。除了控制眼压外，视杯逆转是否可作为青光眼病情控制的一个指标也值得讨论。青光眼视盘结构损害不同程度地逆转是否可改善视功能是大家所







































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