您的当前位置：视网膜出血 > 网膜出血常识 > 杨药师我们学药理血液系统药物
杨药师我们学药理血液系统药物
小标题
第一节---凝血过程的生理和药理
第二节：凝血药
第三节抗凝血药
第四节抗贫血药
第五节增白药、促生因子、扩容药
第六节调节酸碱平衡药
第一节---凝血过程的生理和药理
一凝血过程
1血液凝固：指血液由溶胶状态变成凝胶状血凝块的过程。
2血液凝固的过程——血凝三阶段
①凝血酶原激活物的形成
②凝血酶的形成
③纤维蛋白的形成
二抗凝血过程
1、抗血液凝固：纤维蛋白的溶解过程（纤溶过程）。
2、抗凝基本原理：
三基本药理作用
第二节：凝血药
（一）促进凝血因子生成药
维生素K（WitaminK）
来源：
K1——食物（蔬菜：苜蓿、菠菜、番茄）。脂溶性。
K2——肠道细菌代谢物。脂溶性
K3——合成品。水溶性
K4——合成品。水溶性
作用：在肝脏，促进Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成
肝功能↓→→WitaminK↓→→凝血因子合成↓→→凝血障碍（出血倾向，皮下、牙龈、胃肠）
用途：
1胆汁缺乏（梗塞黄疸、胆瘘）：脂溶性Wk吸收↓。
2肠道菌群失调（广谱抗生素、新生儿）：菌生性维生素合成↓
3肝功能障碍：凝血因子合成↓
4Aspirin、双香豆素、杀鼠药中毒等：抑制肝脏对Wk的利用，凝血因子合成↓
→→→→→→→多用于：病理性、药理学→→出血！
制剂：
K1——脂溶性，速效注射剂，数小时显效
K3——水溶性，慢效注射剂，数天后显效
K4——口服片剂，作用较慢。
血凝酶：（血凝酶、白眉蛇毒凝血酶、蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶）：肌注、静注。
凝血酶：局部用药、消化道出血等。
二乙酰氨乙酸乙二胺：纤溶酶原激活物抑制剂，使纤溶酶原不能激活，从而保护已经形成的纤维蛋白。
（二）促进血小板生成药
酚磺乙胺：
作用：
1增加血小板数量，增强凝聚粘附力，促进止血。
2增强毛细血管抵抗力，减少通透性。
用途：
1术前用药，防止术后大出血。
2各种出血（消化、泌尿、五官、空腔等）
→→→→→→→→多用于：创伤性、机械性→→出血！
（三）抗纤维蛋白溶解药
氨甲苯酸（止血芳酸）
作用：抑制纤维蛋白溶解酶原，保护纤维蛋白不被降解溶解。
用途：用于纤溶过程亢进所导致出血（肺、肝、胰、肾、甲状腺、前列腺、子宫等）
（四）血管收缩药
脑垂体后叶素：
来源：由加压素和催产素两种成分（都是9肽氨基酸）
作用：
1血管收缩作用：尤其在肺、肠系小A、小V，毛细血管最明显。
血管收缩→→阻力↑→→血液流速↓→→血小板凝聚效应↑→→止血作用
2抗利尿用药：——抗利尿素
用途：主要用于肺咯血、上消化道出血、尿崩症
不良反应：快速静注时，出现面色苍白、心悸、胸闷、恶心、腹痛、过敏等，须缓慢注射
禁忌症：由于有升压作用，可诱发心梗，高血压、心功能不全者禁用。
卡巴克洛（安络血、安特诺新、肾上腺色腙）
作用：促进毛细血管残端回缩，增强其抵抗能力，促进凝血。
用途：紫癜、鼻衄、视网膜出血，其他术后出血等。
（五）其他止血药
中药：
三七、地榆、仙鹤草
云南白药：内服外用。主治：内外出血，血瘀肿痛、跌打创伤、疮痈肿毒。每瓶内装用“保险子”一粒，急救吞服。
止血明胶海绵：如“创可贴”之类。
第三节抗凝血药
一凝血因子抑制药
肝素
来源：
正常血液中含有肝素0.mg%，由肥大细胞合成。广泛存在于各组织中，以肺、肝含量居多。（年首次从肝脏中发现该物质，因而命名为肝素。现在主要从牛肺或猪小肠粘膜提取）
成分：酸性粘多糖，分子中有大量-SO4-2,大量的阴电荷、强酸性，是肝素干扰血液凝固的理化基础。
分子量：
*天然肝素分子量-不等，是生物合成的差异
*“低分子肝素”，是指分子量≤的肝素，这个量级的肝素仅与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合。
*较大分子量的肝素，与ATⅢ结合外，还能抑制血小板功能等，多环节抗凝作用，造成出血倾向明显。
生理学和药理学：
1抗凝血作用
——凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、ⅩⅡa,都属于丝蛋白酶类，其活性中心为丝氨酸残基。
——血液中最重要的抗凝物质
①抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）
②肝素
③肝素辅助因子（CHⅡ）
（其中，①、②占抗凝活性的75%）
——抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）为丝氨酸蛋白抑制物，与凝血因子活性中心的丝氨酸残基结合，“封闭”活性中心，导致凝血因子的活性降低、失活。
——肝素辅助因子（CHⅡ），与Ⅱa，抑制Ⅱa的活性。
——肝素，主要是激活ATⅢ、CHⅡ，促进ATⅢ、CHⅡ与各凝血因子的结合，其结合率分别加大倍和0倍。
*肝素的抗凝血作用依赖于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）和肝素辅助因子（CHⅡ）。
*肝素主要是激活血液中的ATⅢ、CHⅡ，使其与Ⅱa等因子的结合率百倍增加，达到灭活Ⅱa等因子的活性，纤维蛋白(Ⅰa)形成减少，从而呈现抗凝作用
2调血脂作用：
激活微血管壁脂蛋白酯酶（LPL）,促进甘油三酯分解，类似“苯氧酸类降血脂药”（氯贝丁酯、非诺贝特等）
用途：
1防止各种急性血栓形成（心梗、脑梗、肺栓塞、静脉血栓等）——不是溶栓！
（心梗救治：溶栓、扩冠、抗凝、恢复心肌功能等）
2防治DIC
DIC的动因：
——血管内皮损伤：细菌、病毒、败血症、高热、过敏→在血管内形成毒素
——组织损伤：骨折、烧伤、手术、胎盘早剥等→组织液进入血液
DIC的机理：
各种动因→激活凝血因子→弥漫性（播散性）血管内微血栓形成
//→微循环障碍
//→消耗大量纤维蛋白（Ⅰa）→血液中[Ⅰa]↓→继发性出血
肝素抗DIC的作用：
肝素→抗凝作用，防治微血栓的形成，抗弥漫性（播散性）血管内凝血（DIC）
肝素→进而避免消耗大量的纤维蛋白（Ⅰa），防治继发性出血
3利用其体外抗凝作用：
体外循环手术：心、血管方面
血液透析术
心导管术
不良反应：
1自发性出血（出血倾向）：用量过多——粘膜出血、关节腔积血、脑出血、伤口处血等
监测凝血时间：正常5-12min，＞30min，确定用药过量（试管法直接观察）。
对抗药：鱼精蛋白①带有阳电荷，强碱性，消除肝素的作用。②用于止血：肺咯血等。
2其他不良反应
华法林（苄丙酮香豆素）香豆素类口服抗凝药
作用：
1构-效关系：与VitaminK结构形似，产生竞争性拮抗作用，在肝脏妨碍了VitaminK的利用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。
2显效速度慢：原有的凝血因子在大约12小时后才能耗竭。
3无体外抗凝血作用。
用途：
1防止血栓栓塞性疾病（栓塞性静脉炎、肺栓塞、心梗、心血管手术等），防止血栓形成和发展。
2与肝素联用：急性凝血倾向时，同时使用肝素+华法林，1-2日后，即可单独使用华法林维持凝血效果。
不良反应：
一般是出血倾向，对抗药——VitaminK。
枸橼酸钠
作用：与血浆中的Ca++（Ⅳ因子）形成可溶性络合物，使游离的[Ca++]↓,产生抗凝效果。
用途：2.5%溶液作为血液抗凝剂，ml血液，加入10ml抗凝剂。
不良反应：
导致低血钙；
导致继发性出血；
解救——补充Ca++。
二促进纤维蛋白溶解药（溶栓药）
链激酶
β-溶血链球菌培养液中提取——有抗原性——过敏休克
尿激酶
来源：人的肾合成的一种β球蛋白，有尿液中提取——无抗原性。
作用：促进由纤溶酶原→纤溶酶的过程，对新鲜形成的血栓有溶解作用（12小时内），对陈旧血栓溶解效果差。
用途：急性血栓形成性疾病——心梗、脑血栓、肺血栓等。
不良反应：过量——出血倾向（对抗药：抗纤溶酶药——氨甲苯酸）
蝮蛇抗拴酶
抗凝血、抑制血栓形成、溶解血栓
机理：抑制Ⅰ→→Ⅰa的过程（降低Ⅰ因子的含量——消耗Ⅰ因子）
用途：对脑血栓形成效果较好。
蚓激酶同上
组织型纤溶酶原激活物（t-PA、rt-PA）
t-PA——人类正常细胞培养方法制备
rt-PA——DNA重组技术合成
作用特点：
①血栓纤维蛋白亲（Ⅰa）和力强，选择性激活与Ⅰa结合的纤溶酶原→溶栓作用。对循环中的纤溶酶原激活较差——选择性作用强——出血倾向副作用小（与尿激酶比较，有数百倍的关系）[非血浆型作用、选择性作用]
②半衰期较短：大约t1/2=9min。
三抗血小板药
Aspirin
在血小板内，抑制环氧酶，TXA2生成↓，血小板聚集↓
第四节抗贫血药
贫血——血液中的:
血红蛋白量（质量评价[12-15%/10.5-14%]）
红细胞数（数量评价[-w/mm3//-w/mm3]）
红细胞压积（体积评价[45%/40%]），低于正常值。
贫血的类型：
1缺铁性贫血（小细胞型贫血、失血性）——失血就是“失铁”：补充铁+蛋白质）——原料性
2巨幼细胞性贫血（大细胞性）——原料性
叶酸缺乏——营养性贫血
VB12缺乏——恶性贫血
3再生障碍性贫血（一般各种血细胞——红系、白系、小板都相应减少）——细胞来源性
4溶血性贫血——细胞去路性
铁制剂
来源：
1Fe是人体必须微量元素，正常人需要1mg/日，育龄妇女和孕妇需要量较高（1-5mg）
2体内含铁总量3-4克。[《钢铁是怎样炼成的》、“人是铁饭是钢”]
3主要是由一般食物和饮食器具获得铁。
吸收——影响因素：
*有利于吸收的因素：
胃酸——有助于铁盐形成铁离子
还原性物质——Vc、果糖、半胱氨酸：促进Fe+++→→→Fe++
*不利于吸收的因素：
胃酸减少、碱性物质——铁盐溶解度降低
Ca、P、鞣质（茶、涩果实）——铁盐溶解度降低
四环素——Fe+++络合物。
排泄：
无固定排泄途径，排泄量较少——肠粘膜和皮肤细胞的脱落，胆汁、尿、汗的排出等。
作用：
Fe→→骨髓→→有核红细胞膜→→进入细胞内
原卟啉+Fe→→血红素//血红素+珠蛋白→→最终成为成熟红细胞
用途：
1长期慢性失血（月经量过多、痔疮、钩虫等）
2机体需求量增加（妊娠、儿童生长、大运动量）
3胃肠吸收减少（萎缩性胃炎、胃Ca、胃切除等）
4红细胞大量破坏（疟疾、溶血）
不良反应：
胃肠道刺激、注射刺激、便黑、便秘等。
制剂：[自然界无单质铁，都是以氧化铁形式存在]
FeSO4:容易吸收
枸橼酸铁铵：三价铁，吸收稍差。水溶性好，可以制备糖浆剂。
右旋糖酐铁：制成注射剂。肾排，易超出肾排量和血浆铁结合量——中毒。
多糖铁复合物（力蜚能）：
叶酸
来源：绿色植物、动物肝脏等。需求量50mg/日，全部由食物获得
作用：
叶酸（+还原酶）→→二氢叶酸（+还原酶[抑制剂：TMP、乙胺嘧啶、氨甲蝶呤]）→→四氢叶酸→→DNA合成//→→蛋白质合成
叶酸缺乏：
增值旺盛的骨髓、消化道粘膜上皮细胞最先受到损害。
在红细胞内，DNA合成减少，分裂增值速度减慢，细胞发育停滞在幼稚阶段。
用途：
1营养性巨幼红细胞性贫血
2二氢叶酸还原酶抑制剂所致的巨幼红细胞贫血——直接使用：甲酰四氢叶酸钙
3恶性贫血，叶酸能纠正血象，但不能改善神经损伤症状。
VitamingB12（氰钴胺）
来源：广泛存在与动物性食物中（肉蛋奶）。
需求量：每日约1ug，一生约需要30-40mg，肝脏中的储存量可供用2-3年。
吸收：
肌注吸收良好。
口服壁细胞（分泌）→→内因子（糖蛋白，分子量5w）//+B12→→复合物（保护B12不被消化掉）→→肠粘膜特殊受体结合、转运、吸收。
恶性贫血/胃粘膜萎缩/胃切除→→内因子分泌减少→→B12吸收减少
作用：
1促进四氢叶酸的循环利用，B12缺乏，叶酸代谢阻断→→叶酸缺乏症
2促进神经髓鞘脂蛋白的合成，保护有鞘神经功能的完整性。
用途：
1治疗恶性贫血——B12缺乏症和营养性巨幼红细胞性贫血
2神经炎、神经痛。
第五节增白药、促生因子、扩容药
末梢血白细胞总数低于0/mm3,白细胞减少症；中性粒细胞极度减少者，粒细胞减少症。
治疗原则：造血功能低下者——兴奋骨髓造血机能，促进白细胞增生。
免疫抗体形成者——抑制抗体对白细胞的破坏。
WitaminB4（磷酸腺嘌呤）
参与RNA、DNA的合成，促进白细胞增生
利血生
鲨肝醇
肌苷
第六节造血细胞生长因子
促红素（红细胞生长素，EPO，重组人促红素）
肾脏近曲小管管周细胞产生的各氨基酸组成的糖蛋白激素。
刺激红系干细胞生成，促进红细胞成熟。
粒细胞集落刺激因子（非格司亭，G-CSF）
血管内皮细胞、单核细胞、成纤维细胞合成的糖蛋白，重组人G-CSF是由各氨基酸残基组成的糖蛋白。
刺激粒细胞的形成和促进其吞噬功能。
粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（沙格司亭，GM-CSF）
在T淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮都有合成。重组GM-CSF是由酵母菌产生的含有各氨基酸残基的糖蛋白。
刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、巨核细胞等多种细胞的集落形成和增生。
第七节血容量扩充药
扩容药——指某些高分子化合物输入循环后，能在相当时间内维持血液胶体渗透压，保持血容量。
右旋糖酐类脱水葡萄糖的聚合物
低分子右旋糖酐（右旋糖酐40）平均分子量40,。
作用：
1提高血浆渗透压提高血容量，维持血压→→扩充血容量
2渗透性利尿药保持尿量，改善肾功能
3抑制红细胞聚集血液流动性↑，粘滞度↓。→→改善微循环
4抑制血小板和纤维蛋白聚合抗凝血作用，防治血栓形成→→改善微循环
[机理：糖酐吸附于红细胞和血小板表面，形成保护膜，抑制细胞的聚集]
用途：
1低容量型休克：失血性、失水性（类似“血浆代用品”的作用，可以临时解决血浆短却）
2防止血栓形成：心梗和脑血栓[坊间有“冲血管”的说法]
不良反应：
1过敏反应右旋糖酐属于大分子物质，分子量超过8万时，可有抗原性（产品质量问题）
2出血倾向在失血性休克时使用，有可能增加出血点的活动出血。
3增加心脏负荷心衰时，增加心脏负荷。
小分子右旋糖酐（右旋糖酐10）平均分子量10,
改善微循环作用较强，防治DIC。利尿效果较强。
中分子右旋糖酐（右旋糖酐70）平均分子量70,
扩充血容量作用较强，可用于抗休克。利尿效果较弱。
羟乙基淀粉代血浆
低分子代血浆分子量10,-25,
代血浆分子量24,-40,
人血白蛋白
分子量66,，由各氨基酸组成的一条单链，在肝脏合成。
用途：
1提高血浆胶体渗透压，扩充血容量
2补充蛋白质
肝疾病→→蛋白质合成↓
肾疾病→→蛋白质丢失↑
营养不良→→蛋白质摄入↓
//→→血浆胶体渗透压↓→→组织水肿（肝性、肾性、营养性（饥饿性）//水肿）
[实际上，还有一个心源性水肿，主要是指右心衰，经脉系统淤血造成]
第六节调节酸碱平衡药
概述
血液中的酸和碱的表示：
血液中的酸为H2CO3，用二氧化碳分压（Pco2）表示：5.23Pa（40mmHg）或1.2mmol/L。
血液中的碱为HCO3-，用二氧化碳结合力表示：24mmol/L
酸碱平衡的表示：
比值HCO3-/H2CO3=1/20[可见，酸碱“不平衡”！]
酸碱度（pH值）pH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3]=6.1+lg20=7.4（血浆的）
（[HCO3-]/[H2CO3]是血液中最具有主导作用的酸碱缓冲对！
代谢性酸中毒——是临床最常见的一种酸碱平衡失调
原因：
*直接损失碱（HCO3-）——碱性消化液丢失过多（腹泻、肠瘘、肠引流等）
*内源性酸性物质过多，消耗大量碱——乳酸（缺氧）、酮体（糖尿病）、尿中毒（酸性物质排除障碍）等。
*机体代谢调节：
代偿：
①HCO3-↓/H2CO3→→呼吸代偿作用（体内积累H2CO3，刺激呼吸中枢兴奋，如酮酸中毒→→库斯毛大呼吸，排出更多的CO2）→→HCO3-↓/H2CO3↓→→达到新的平衡
②肾的作用：分泌H+.NH3↑→→酸性尿//冲吸收NaHCO3↑
失代偿：→→代谢性酸中毒
碳酸氢钠
用药用途：
1纠正代谢性酸中毒——补充HCO3-
NaHCO3→→Na++HCO3-
HCO3-+H+?H2CO3?H2O+CO2↑（呼出）[反应平衡右移]
结果：体内[HCO3-]↑、[H+]↓（不宜用于呼酸和呼衰——不利于CO2的肺排）
2心肺复苏术联合用药
病理：
心衰、呼衰→→有氧氧化↓糖酵解↑→→固定酸（乳酸）↑→→消耗储备HCO3-→→代谢性酸中毒。
酸中毒→→血液[H+]↑→→血液中H+-K+交换↑→→血液[K+]↑→→高血钾症→→心脏抑制（恶性循环）
药理：
NaHCO3→→碱化血液//→→中和固定酸→→对抗代酸//→→促进K+内流→→血液[K+]↓→→心脏兴奋性↑
3碱化尿液：增加了尿中HCO3-的排泄。
4中和胃酸：胃酸过多症
乳酸钠CH-CH(OH)-COONa
肝[O]
CH-CH(OH)-COONa→→→→HCO3-→→发挥抗酸作用（同NaHCO3）
特点：作用缓慢。肝功能不良、乳酸性酸中毒（缺氧）不宜使用。
氨基丁三醇H2N-C(-CH2-OH)3(THAM)
H2N-C(-CH2-OH)3+H2CO3→→H3+N-R+HCO3-
特点：中和酸（H2CO3）的同时，放出HCO3-——与NaHCO3作用的区别。
抗酸机理：
*中和血液中的H+，使[H2CO3]↓→→抗呼吸性酸中毒
*使血液中的[HCO3-]↑,储备碱↑→→抗代谢性酸中毒
*原形药物进入细胞内，在内环境中发挥抗酸作用
用途：
呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
心肺复苏术联合用药（可合并NaHCO3）
注意：由于毒性较大，代谢性酸中毒应该首先NaHCO3。
挥发性酸——可以由肺呼出的酸（H2CO3）
固定酸——不可呼出的酸，如有机酸（丙酮、乳酸、乙酸乙酯、尿酸等）、无机酸（磷酸等）
储碱——主要指血液中的NaHCO3的量。（NaHCO3用于对抗固定酸的H+）
氯化铵
用途：重度代谢性碱中毒
生理盐水对血液酸碱度的影响：
轻代谢性碱中毒仅适用生理盐水即可。
机理：
酸碱度的比较：生理盐水pH=6-7，体液pH=7.4
离子浓度的计较：生理盐水[Na+]:[Cl-]=:(1:1)，体液[Na+]:[Cl-]=:(1:0.7)
生理盐水[Cl-]高出血液很多。
结果：血液氯化物↑→→→→高氯性酸血症/对抗碱中毒。
**防止生理盐水发生高氯性酸中毒的方法：
大量注射生理盐水→→酸中毒机会↑
一份1.25%NaHCO3+二份生理盐水
一份1/6mmol/L乳酸钠+二份生理盐水
赞赏
