惟视快讯问道PCV手术篇

编者按：

脉络膜息肉样病变（PCV）是亚洲人群老年性黄斑变性的一个重要亚型，虽然主要的治疗手段是抗VEGF治疗及PDT治疗，但在某些病例中，手术治疗可能取得事半功倍的效果，也不容忽视。那么如何选择手术适应症以及制定合适的手术方式呢？年PCV高峰论坛的马志中及王方教授为我们分享了他们宝贵的经验。

马志中教授：

wAMD及PCV的手术治疗策略

目前抗VEGF及PDT是治疗wAMD及PCV的主流手段，尤其是抗VEGF药物已经逐渐成为一线治疗药物，但在临床上我们可以看到PDT治疗后脉络膜大片萎缩的患者，也可以看到在视网膜下新生血管患者抗VEGF治疗过程中出现严重的眼底出血，这些治疗手段并不是万能的，这就带给外科医生以思考，手术是否能为这些患者带来福音，让北京大学眼科中心的马志中教授来为我们答疑解惑吧！

手术治疗收获常常在意料之外

Cas1——玻璃体积血，手术切除玻璃体积血后，可以看到大片，厚实的视网膜下出血，尤其是在黄斑中心凹下好像有一个病灶，那这个病灶是否就是黄斑下大量出血的来源呢？在人为制造视网膜脱离，暴露中心凹下病灶后，收获了意外之喜，原来这仅仅是一片孤立的陈旧性积血，其下的RPE细胞还完好地存活，若非手术治疗又怎能得到这样的惊喜呢？

PCV患者长时间存在的PED

Cas2——长时间存在的PED，可能是经过抗VEGF治疗的PCV患者常出现的并发症，让很多临床医生束手无策。手术切除TA染色的玻璃体，暴露脉络膜的Polyps，触及有波动感，这片大范围的长期存在的PED是否和玻璃体的粘附相关呢？

第二次TA染色证实确实存在一层粘附的玻璃体，剥除后利用重水排净RPE下的液体，可以看到RPE下沉积的黄白色颗粒。

大面积单层RPE细胞移植

Cas3——严重出血的PCV患者，术中发现黄斑中心凹下CNV，清除病灶后，黄斑中心凹下大片RPE缺损，可从周边PED区获取与视网膜神经上皮层粘连的大面积的RPE细胞进行移植，“废物利用”，再采用“双重水”技术，使黄斑中心凹处视网膜贴附，防止移植的RPE细胞移位。术后6个月观察发现移植的RPE细胞与原位的RPE细胞存在较大差别，移植区外围可见到瘢痕，而移植区内无瘢痕组织，可能与Bruch膜损伤早期修复相关。

看了马志中教授的病例，在治疗遇到困难时是否又多了一种选择呢？

王方教授：

严重出血性PCV手术治疗之我见

临床上PCV分为渗出性及出血性两种类型，出血性PCV的主要体征是出血性PED及视网膜下出血，大约占30-64%，而严重出血性PCV大约占出血性PCV的13%，患者表现为突发的视力下降，因大量玻璃体积血而往往导致诊断困难。临床上对于严重出血性PCV并没有统一的定义，但大多认为需具有视网膜下出血及至少一个象限的出血性视网膜脱离。

严重出血性PCV因其致密出血会掩盖病灶，影响临床检查并且长时间积血损伤光感受器，尽管术后视力改善有限，临床上仍主张尽早手术治疗，目前主要的手术方式有以下几种：

1）单纯玻璃体手术

2）玻璃体手术联合tPA或抗VEGF治疗

3）玻璃体手术联合巩膜外路清除

4）玻璃体手术联合视网膜切开。

严重出血性PCV的手术治疗一直存在争论，缺少大样本循证医学结果。医院的王方教授通过对视网膜切开手术病例的总结，为我们分享了宝贵的经验，并引领我们思考。

~度大范围周边视网膜切开是最常见的手术方式，但是该术式存在以下几个问题，首先其并不能彻底清除视网膜下血性泥沙洋物质，可能需要多次手术，其次还需要硅油等填充物，再次往往会引起增殖性视网膜病变，并且术后视力改善效果不确定。

Cas1

男性，81岁，“左眼突发视力下降3天”，进行23G玻切+Phaco+硅油植入+度切开引流视网膜下积血，术中注入重水对引流积血几乎没有帮助，需直接清除但创伤大，术后1个月患者再次出现视力下降，是血影细胞通过视网膜切开处在眼内弥散，需二次手术。

Cas2

男性，79岁，“左眼视力下降3周”，行20G玻切+视网膜颞侧切开，+硅油植入，术后随访5年发现患者疤痕化严重，不再有活动性病灶，但视力逐渐下降。

Cas3

女性，63岁，“右眼视力下降1月”，大于90%以上范围视网膜下出血，行23G玻切+抗VEGF治疗，随访观察发现疤痕化范围较视网膜切开患者局限。

Cas4

女性，61岁，“左眼力下降2周”，行抗VEGF治疗，2周后玻璃体出血加重，行23G玻切+术中Polyps区激光，术后2周出血逐渐吸收。

4个临床病例的总结

发现——视网膜切开患者术后视力下降，疤痕化严重，60%以上的患者在1个月内出血吸收。

提示临床医生在选择视网膜切开术时需考虑患者出血时间、范围及部位，出血1个月时患者视网膜下出血已吸收或变成土黄色，并不影响临床观察及治疗，可能无需再进行视网膜切开。

国外文献也证实50%以上的严重出血患者具有自行吸收出血的能力，视网膜切开联合硅油植入造成术后血影细胞播散，PVR等并发症的比例较高。

最后王教授总结其心得体会，对于严重出血PCV患者，玻璃体手术加速视网膜下血吸收，其吸收与眼内填充物种类无关，术后PCV病灶很少再出血可能与疤痕化相关，辅助重水、气体有时不能有效清除视网膜摸下出血，医源孔主要发生在诱导PVD时，需特别注意。

总结

PCV治疗选择众多，手术治疗有利有弊，关键在于选好适应症，把握手术时机，还要合理规划手术方式。

稍后，精彩回顾，大家可以再一睹精彩手术！

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