经典病例慢性肾炎相关性视网膜病变一例

患者男,15岁。因双眼视力下降2个月于年9月来我院眼科就诊。右眼视力0.03,左眼视力光感。双眼眼前节正常。双眼眼底检查发现视网膜血管纡曲,动脉变细,视网膜下大量硬性渗出伴渗出性视网膜脱离及视网膜出血;并见视网膜新生血管(图1)。光相干断层扫描(OCT)检查,双眼后极部视网膜内及视网膜下大量强反射,伴神经上皮下积液(图2)。患者曾于年诊断为慢性肾小球肾炎,病理类型为增生硬化型。当时肾功能检查指标正常。

年4月肾功能恶化。血肌酐超过μmol/L,肾小球滤过率小于14ml/min。进行腹膜透析治疗。腹膜透析过程中,患者血压升高,最高达/mmHg(1mmHg=0.kPa)。同时出现双眼视力下降。给予降血压药物等对症治疗后眼部症状未改善。遂前来我院就诊。结合患者病史及临床表现,诊断:双眼慢性肾炎相关性视网膜病变。

给予双眼球旁注射曲安奈德各20mg,双眼分次行全视网膜激光光凝治疗。治疗后双眼视力0.1。视网膜下渗出减少,渗出性视网膜脱离平伏。

年1月,患者左眼视力明显下降再次就诊。检查发现,左眼玻璃体大量积血,眼底不能窥清。给予左眼玻璃体腔注射雷珠单抗0.5mg。10d后复诊,玻璃体积血无明显吸收,遂收入院行左眼玻璃体切割手术治疗。手术前检查:右眼视力0.1,左眼视力眼前手动。双眼眼前节正常。右眼视网膜下硬性渗出;左眼玻璃体大量积血,眼底不能窥清。B型超声检查,左眼玻璃体中后段大量点状回声,不伴视网膜脱离。手术中清除玻璃体积血后发现视网膜下硬性渗出,各象限可见激光光凝斑。手术结束时行气液交换。手术后2周复诊,右眼视力0.1,左眼视力数指/30cm。双眼视网膜下硬性渗出较前减少,视网膜新生血管消退(图3)。OCT检查,双眼后极部视网膜内及视网膜下强反射较治疗前减少,并见少量神经上皮下积液(图4)。

　讨论　本例患者患有肾小球肾炎,肾功能恶化后肾小球滤过率小于14ml/min。随后出现双眼视力下降;双侧对称性视网膜血管纡曲,动脉变细,视网膜下大量硬性渗出伴视网膜出血,视网膜新生血管产生。符合慢性肾炎相关性视网膜病变的临床表现。肾炎患者多伴有视网膜微血管病变,考虑主要与视网膜血管炎症、血管屏障被破坏有关。视网膜小动脉收缩、毛细血管闭塞、局部缺血缺氧等诱发视网膜新生血管产生,从而出现玻璃体积血等并发症。患者腹膜透析后,曾出现血压升高现象。我们分析认为高血压可能也是导致患者视网膜病变的因素之一。

患者经双眼球旁注射曲安奈德联合全视网膜激光光凝治疗后,病情好转。我们分析认为,源于糖皮质激素对炎性反应的控制,激光光凝降低视网膜对氧的需求,改善视网膜代谢需求与营养供应之间的平衡,有利于硬性渗出的代谢吸收;视网膜缺氧状态的改善可减轻毛细血管的高通透性,减少血管渗漏;并且激光光凝可抑制新生血管生长刺激因子的分泌。

经治疗病情好转后,患者出现左眼玻璃体积血。我们考虑其原因可能是视网膜血管病变的恶化、缺血缺氧加重而诱发视网膜新生血管产生。鉴于血管内皮生长因子(VEGF)与视网膜新生血管的产生密切相关,玻璃体切割手术前给予抗VEGF药物治疗能促进新生血管消退,减少手术中出血。本例患者先行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后玻璃体积血未见明显吸收,遂行玻璃体切割手术治疗。手术中清除玻璃体积血后,眼底未见明显新生血管。考虑与手术前注射雷珠单抗有关。手术后2周复查,患者双眼病情稳定,未见视网膜新生血管复发。

肾脏病变的视网膜并发症发生率较高,对于肾病患者,尤其是终末期肾病患者,出现双眼视力下降时应及时进行眼科检查,尽早诊断,及时治疗,避免发生严重并发症,以期挽救视力。但目前的眼科治疗仅局限于对症处理,若渗出等病变已累及黄斑,视力预后不佳。

蒋婷婷　刘卫　徐格致

单位：复旦大医院眼科,上海

中华眼底病杂志年7月第31卷第4期　

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