对原发性视网膜脱离玻璃体切除手术的几点思

健康体检的重要性 http://www.gsudlu.com/jhcrx/6795.html

“如今，尤其是微创手术和广角视野手术系统时代，玻璃体切除手术已成为大多数视网膜脱离（RD）修复的首选。正如我在培训时向导师学习以提高自己的水平，直到今天，我还会向同行学习他们如何进行包括RD的玻璃体切除术在内的常见视网膜手术。日复一日的临床工作会令我们形成独具自己风格的思维模式和手术操作习惯，外科医生可能会日渐一成不变，倾向于按照我们一直以来遵循的方式来做事情。为给大家带来对玻璃体切除手术的不同看法，以下是我自己对手术技术的一些思考，希望能帮助大家重新思索手术室中一些基本原则。”

——JayStallman,MD,FACS

有关手术的几点思考

重新考虑灌注位置

在巨大视网膜裂孔的眼内，选择一个灌注部位，能避免液体通过裂孔进入视网膜下，以免导致更高的RD。没有明文规定灌注的插管必须放置在颞下方，在某些情况下，选择鼻下方或其他部位（如上方）可以帮助你避免各种并发症。同样，如果计划通过原发裂孔引流出液体，可以选择在裂孔的子午线上做巩膜切口，以便于进入。

考虑抽吸液而不是全氟化碳物液体

对脱离的视网膜，立即清除裂孔部位的玻璃体，这有利于吸出视网膜下液。迅速定位前期存在的裂孔，清除周围的玻璃体，在灌注的情况下排出视网膜下液。通常用玻切头进行液体的抽吸，常可使视网膜平伏（或接近平伏），此手术过程中应注意减少视网膜嵌顿入玻切头的风险。视网膜变平的效果可能是暂时的，因为额外的抽吸液可能会转移至视网膜下，但RD很少会像原来那么高。在全氟碳化物使用花费较高的非住院手术中心，这种战术是有效的。

问问自己：视网膜必须平伏吗？

尽管在术后看到平伏的视网膜会令人满意，但这既不是必需的，也不是一直有益的。残留一层薄的视网膜下液在一两天内就会吸收。如果已清除了足够的液体，能在原发裂孔和引流部位的周围进行视网膜切除术，这就足够了。即使在不能使视网膜足够平伏，以便在引流部位附近进行激光，也只需让激光在视网膜色素上皮（RPE）上引发粘连即可，没有必要令视网膜变得发白。长时间使用激光，会导致裂孔周围的RPE苍白，常会在视网膜下液重新吸收后导致粘连。热激光和白激光的灼伤可能更易导致继发性萎缩性裂孔和增殖性玻璃体视网膜病变。使用蛇形的视网膜下液体套管（如Grizzard套管），试图排出后部液体是不太必要的，它可能会留下RPE损伤的痕迹。

工作模式

年，有一项研究追踪了检查胸部X线的放射科医生的眼动模式。根据经验对医生进行了分组。研究者发现，经验较少的医生的眼睛在观察片子时往往从一个点跳跃到另一个点，但更有经验的医生会系统地检查影像结果，并不会返回已经检查过的部位。我认为，在玻璃体切除手术领域也会出现类似的现象。在进行RD的玻璃体切除术时，循环地环周移动而不是随意移动是很有效的。它减少了不得不重复检查一遍的可能。我倾向于先使用轴心玻切模式处理锯齿缘附着的区域，当接近RD的钟点时，切换到玻切模式。通常我会避开晶状体，将锯齿缘处紧密连接的玻璃体基底部切除干净。在这一步骤中，换手从眼球两侧进行玻璃体切除，避免碰到晶状体是最重要的。当然，让助手进行巩膜顶压也是有必要的。

在某些病例中使用被动抽吸法

对于引流视网膜下积液，使用低流量的方法可以减少将引流部位的裂孔边缘吸入到软头套管口的风险。可以用被动抽吸法来完成，这是一种古老的技术，最初是用查尔斯笛针等器械来完成的。现在我们有各种带软头的反冲洗器械。在这种手动技术中，吸气是通过用手指按压器械侧口来控制的，这是由空气灌注被动驱动，以使液体流出。另外，Eva手术系统（美国荷兰眼科公司）允许用户通过使用流量控制模式达到同样的效果，即用户可以指定0cc至6cc/min或0cc至3cc/min的低流量。在ConstellationVision系统(Alcon)上，你可以通过将最大真空度降低到mmHg至mmHg来模拟这种效果，这样产生的流量大约为0-2cc/min或0-5cc/min。这些低流量的方法需要术者有耐心，因为液流比较慢。将插管顶端放置于开口上方或开口深处，有助于避免吸入视网膜。自然的状态是将管尖与视网膜切开术几乎保持在同一水平，但这种技术造成开口堵塞的可能性最大。当然，转动眼球能让液体通过原发裂孔引流，完全不需要进行新的视网膜切开术。

记住可视化的重要性

在RD的玻璃体切除术中，可视性很重要。在气液交换过程中，可视性会变得很困难。在气液交换过程中，将光导前进到液体中，以消除液体表面的反射。当液面减低到空气至少充满80%的眼球时，照明范围就会变得太小，这时就必须将光管撤回，以照亮更广角的区域。如果使用BIOM(Oculus)，在空气下工作时，要把它举起，重新对焦。

对术后的思考

重新考虑术后体位

我们经常对患者提出体位要求，这使得已备受压力的患者体验变得更难。然而，这些体位要求常常是不必要的。设想一下，假如一个IOL眼患者伴上方RD，术后视网膜平伏。这个患者没有理由保持脸朝下。在直立体位下，伴50％或更多的气体填充，任何上方的裂孔和引流部位仍然会夯实。因此，患者白天应能正常坐起，睡觉时应侧着身体，伴头抬高。同样，6点位的裂孔也容易闭合，只要有60%以上的气体充盈即可。患者应侧卧位，不用俯卧。俯卧位时，气泡向后移动，可能不会接触到6点位。对于需要俯卧位的患者，避免使用坐位和翻身是很有帮助的。患者有时认为这意味着他们应该保持躯干直立，低下头。这对颈部和背部造成了过大的压力，对于有颈椎关节炎或椎间盘问题的老年患者来说，这往往是不可能的。更实际的做法是，建议头颈部与脊柱保持在一条直线上，患者应从臀部向前弯曲。然后，患者可以躺在桌子上的枕头上，或者使用带有甜甜圈面托的按摩椅。一些患者用安全别针将一只装着网球的袜子别在睡衣的后背上，以便在夜间碰巧翻身时起到叫醒的作用。

做好术后特殊现象的提前告知工作

如果像我一样特别告知患者，他们会看到气泡的弯曲面——"一条线穿过他们的视线"，你可以避免很多夜间电话咨询。特别是在他们上楼梯时，这条液体波会晃动和反弹。我通常建议患者，这条线将在他们的视野中逐渐降低，并且当该线通过中点时，似乎可以看到气泡的顶部（即使实际上是在气泡的下方）。最后我会叮嘱患者，这条线消失时他们是能够分辨出来的，无需担心。参考文献：

1.KellyBS,RainfordLA,DarcySP,KavanaughEC,ToomeyRJ.Thedevelopmentofexpertiseinradiology:inchestradiographinterpretation,“expert”searchpatternmaypredate“expert”levelsofdiagnosticaccuracyforpneumothoraxidentification.?Radiology.;(1):-.

JayStallman,MD,FACS

·RetinaSpecialist,GeorgiaRetina,PC,Atlanta

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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