惟视讲堂最新诊疗建议如何判断哪些老

编者按：

新生血管性老年黄斑变性(nAMD)是由多因素诱发的和年龄相关的慢性疾病，常表现为视功能障碍和中心视力进行性下降。随着中国老龄化的加速，它的发病趋势不断升高。抗VEGF药物现已广泛用于nAMD的治疗；但是对于抗VEGF治疗反应差的患者，哪些需要换药或者停药呢？DavidT.Wong等人基于对文献回顾和视网膜专家的共识，对于如何规范化抗VEGF治疗以及对于治疗反应差的患者何时停药作出总结，文章于近期发表于RETINA。

规范化诊疗流程：

到底什么时候需要停止抗VEGF治疗？

采用该诊疗流程图应符合以下条件

患者有nAMD。

患者为单眼或双眼患病（在双眼发病的患者中，该流程图适用于视力较差的眼睛；如果两只眼睛的视力大致相等，则取其中一只眼）。

在以往接受治疗的患者中，他们接受了正确、及时的抗VEGF治疗。

没有黄斑中心凹的永久性损害。

病变部位不大于12视盘直径。

出现疾病进展，包括OCT、荧光造影观察到的视网膜形态改变（新增μm的视网膜下液和/或渗漏），或者近期视力改变（下降≥5个字母）。

阶段1:病人的决定

如果上述所有假设均正确，并且患者已同意接受玻璃体内注射抗VEGF，则可按照治疗方案“维持治疗”。在开始抗VEGF治疗后，通常会定期随访患者，以评估nAMD疾病的病情变化和治疗效果，并指导重新治疗或适当调整治疗方案。

阶段2:维持方案治疗

应同时从视功能改变（视力）和形态学改变（OCT等其他影像学方法），评估抗VEGF对nAMD患者的治疗效果。如果抗VEGF治疗可改善视网膜病变形态结构，但对视力提升没有效果，可以继续抗VEGF治疗。同样如果视力有所改善，但视网膜病变区形态无反应，也可以继续治疗。

阶段3:调整治疗方案

在三个月的抗VEGF治疗后，效果仍旧不理想，可以采用最大量治疗。如果仍未观察到抗VEGF的治疗效果，则应考虑一系列问题（如阶段4所列），以进一步查找原因并确定最有效的治疗方案。

阶段4:调查治疗欠佳情况

误诊：如果最初3个月的抗VEGF治疗仍无反应，则应对原始诊断提出质疑。在这种情况下，医生应彻底评估患者病情并适当干预，利用多模态成像（荧光血管造影、吲哚菁绿血管造影和OCT）重新评估抗VEGF治疗的效果。

治疗相关并发症：当出现并发症时，应暂时中止抗VEGF治疗，直到并发症得到妥善处理。但是在nAMD继发的轻度黄斑中央凹下出血的病例中，在换用其他替代治疗（组织纤溶酶原激活物，气液交换和玻璃体切除术）前，建议继续抗VEGF治疗。

更换抗VEGF治疗：对于已确诊和可能有其他因素干扰抗VEGF治疗效果的患者，如果对一种抗VEGF治疗效果较差，建议改用另一种抗VEGF药物。当换另一种抗VEGF药物时，需回到第1阶段和第2阶段的流程中。若无法行抗VEGF单一治疗时，医生可以考虑联合光动力疗法治疗。

暂停治疗：暂停治疗1个月，每月定期随访至6个月。如果患者在暂停治疗期间，视功能或视网膜解剖结构发生明显恶化，说明此前抗VEGF治疗是有作用的，则建议医师重新开始抗VEGF治疗。

阶段5:确认抗VEGF治疗无效

经历以上流程最终被归为治疗无效的nAMD患者，应停止抗VEGF治疗。建议医师酌情随访，以探讨是否存在存在需要再次启动抗VEGF治疗的时机。

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