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2012年asa最新动脉瘤性蛛网膜下腔出
2012年ASA最新动脉瘤性蛛膜下腔出
年与年aSAH指南比较
1、预防再出血的内科措施
1、血压的控制
修订：
：监测和控制血压以平衡卒中、高血压相关性再出血风险和保持脑灌注压（Ⅰ类，B级）。
：从aSA产生到动脉瘤手术期间，应当滴定控制血压以平衡卒中、高血压相关性再出血风险和保持脑灌注压（Ⅰ类，B级）。
新推荐：
血压控制的目标与再出血之间的关系尚不明确，推荐收缩压控制mmHg之内（Ⅱb类，C级）
2、抗纤溶剂的使用
修订：
：虽然较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，初期短程运用抗纤溶剂结合初期医治动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，并预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的，但需要进一步研究（Ⅱb类，B级）。
：对各种缘由需要推延外科手术的患者，如果再出血的风险很高且无绝对禁忌症，推荐短时间（72h内）使用氨甲环酸或氨基乙酸，以下降再次出血的风险(Ⅱa类，B级)
未推荐：
：另外，在某些临床情况下也可以斟酌用抗纤溶剂预防再出血，如，患者的血管痉挛的风险低和（或）推延手术能产生有益影响时（Ⅱb类，B级）
：未推荐。
3、卧床与出血风险
未推荐：
：单纯卧床不能预防蛛膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的医治策略的一部分。还有更加明确的措施（Ⅱb类，B级）。
：未推荐。
2、动脉瘤的外科和参与医治
1、整体原则
修订：
：应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞医治动脉瘤，以下降动脉瘤性蛛膜下腔出血后再出血的发生率（Ⅰ类，B级）。
：大部分患者均应尽早进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞医治破裂动脉瘤，以下降动脉瘤性蛛膜下腔出血后再出血的发生率（Ⅰ类，B级）。
2、动脉瘤的闭塞
修订：
：包裹医治的动脉瘤、不完全夹闭或弹簧圈栓塞医治的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长时间随访血管造影。不管什么时候，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤（Ⅰ类，B级）。
：尽量完全闭塞动脉瘤。（Ⅰ类，B级）。
3、外科vs.参与医治
修订：
：动脉瘤破裂的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内参与专家团队进行判定，如果神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞在技术上都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（Ⅰ类，B级）。
：应根据患者和动脉瘤的特点，由经验丰富的脑血管外科和血管内参与医师共同商讨，决定医治方案（Ⅰ类，C级）。
新推荐：
1、脑实质大量出血（50ML）和大脑中动脉（MAC）动脉瘤倾向于显微外科手术；高龄（70岁），分级不良（WFNS分级Ⅳ/Ⅴ级）或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈医治（Ⅱb类，C级）。
2、破裂动脉瘤支架术增加致残率和病死率，仅适用于没法进行其他风险更小的医治措施者（Ⅲ类，C级）。
4、手术时间
修订：
：虽然之前的研究显示，蛛膜下腔出血后初期手术与晚期手术相比，总的结局并没有差异，但初期医治能减少蛛膜下腔出血后再出血的风险，新方法有可能增加初期动脉瘤医治的有效性。动脉瘤的初期医治是公道的，而且极可能适用于大多数情况（Ⅱa类，B级）。
：大部分患者均应尽早进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞医治破裂动脉瘤，以下降动脉瘤性蛛膜下腔出血后再出血的发生率（Ⅱ类，B级）。
5、随访血管造影（新推荐）
如果没有绝对禁忌症，动脉瘤手术后应当随访血管造影（时机和方法应当个体化），如果动脉瘤残留明显（比如生长），必须再次进行手术，如参与或手术外科（Ⅰ类，B级）。
3、医院条件和医疗体系
修订：
：将患者初期转运到由经验丰富的脑血管外科和血管内参与医治专家组成的高手术量医疗中心是恰当的（Ⅱa类，B级）。
：低容量医院(每一年10例aSAH患者)应当尽早把患者转至高容量（每一年35例aSAH患者）中心（Ⅰ类，B级）。
新推荐：
应每一年监测外科和参与血管手术的并发症（Ⅱa类，C级），应对医院进行资历认证，对相干医师制定训练标准（Ⅱa类，C级）。
4、脑血管痉挛和迟发性脑梗死（DCI）的处理
修订：
：应在破裂动脉瘤的初期管理阶段即开始医治脑血管痉挛，在多数情况下，需要保持正常循环血容量和避免低血容量（Ⅱa类，B级）。
：应保持等量体液和正常血容量以预防DCI（Ⅰ类，B级）。
新推荐：
1、当发展为血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐使用预防性低血容量或球囊血管成形术（Ⅲ类，B级）；
2、TCD有助于监测脑血管痉挛，CT或MR灌注有助于辨认潜伏脑缺血区域（Ⅱa类，B级）。
修订：
：症状性脑血管痉挛的可行医治方法之一是容量扩大、诱导性高血压和血液稀释（3H医治）（Ⅱa类，B级）。
：诱导性高血压推荐用于DCI，除非基线时血压已升高或心功能不允许（Ⅰ类，B级）。
修订：
：脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩大剂医治，与3H医治同时或在其以后或替换3H医治，具体情况需要视临床具体情况而定（Ⅱb类，B级）。
：对症状性脑血管痉挛的患者，脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩大剂医治时公道的，尤其是对诱导性高血压医治无效的患者（Ⅱa类，B级）。
5、脑积水的管理
修订：
：建议在蛛膜下腔出血后慢性症状的脑积水患者中，进行临时或延续脑脊液分流
（Ⅰ类，B级）。
：aSAH相干的慢性症状的脑积水患者，进行永久性脑脊液分流。（Ⅰ类，C级）。
新推荐：
夹闭脑室外引流（EVD）超过24小时并不能有效下降患者对脑室分流的需求（Ⅲ类，B级）。
6、相干癫痫的处理
修订：
：不建议常规长时间使用抗惊厥药，但在有危险因素的患者中可以斟酌使用（如有癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤的患者）（Ⅱb类，B级）。
：不建议常规长时间使用抗惊厥药，对迟发癫痫已知危险因素的患者有癫痫发作史、脑实质血肿、顽固性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤的患者，可以斟酌使用。（Ⅲ类，B级）。
7、内科并发症管理
1、低钠血症：
修订：
：在某些新近蛛膜下腔出血的患者中，联合运用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是公道的。用等张液医治容量收缩也是公道的（Ⅱa类，B级）。
：在某些新近蛛膜下腔出血的患者中，联合运用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡以监测容量状态是公道的。用晶体液和胶体液医治容量不足也是公道的（Ⅱa类，B级）。
修订：
：醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠正低钠血症是公道的（Ⅱa类，B级）。
：醋酸氟氢可的松和高张盐水用于预防和纠正低钠血症是公道的（Ⅱa类，B级）。
新推荐：
2、发热：在aSAH急性期，使用标准或高级的降温装备严格控制发热，将体温控制在正常范围内（Ⅱa类，B级）。
3、高血糖：应控制血糖，避免高血糖（Ⅱb类，B级）.
4、其他：
存在脑缺血风险的患者，推荐使用输注浓集红细胞医治贫血，但血红蛋白目标值尚不明确（Ⅱb类，B级）；
肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓相对常见的并发症，推荐初期辨认及靶向医治（Ⅰ类，B级）。
（以上内容根据TISC医院赵性泉主任讲座整理，供学习参考）
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