惟视资讯老年黄斑变性视网膜下大出血，

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湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）引起的黄斑下大出血可导致RPE萎缩、纤维瘢痕化，造成严重的视力损伤，是一个棘手的问题。既往文献报道了多种手术方法治疗本病，包括视网膜下手术清除病灶、玻璃体腔注射t-PA和/或气体置换，疗效差异很大。然而最近研究发现，其实没那么复杂，抗VEGF治疗可能较其他手术治疗更适合于视网膜下大出血的nAMD患者，能显著提高患者视力水平而风险更小，与其他nAMD患者收益相当。

什么是老年黄斑变性视网膜下大出血？

　　nAMD网膜下大出血目前一般指出血面积大于50%病灶。其导致损伤的机制可能是血块回缩时对视网膜光感受器造成的剪切损伤、血块机械屏障阻止视网膜层间代谢交换及铁毒性。因此，治疗的根本原则是清除积血或使其移位。

手术治疗效果如何？

黄斑下手术研究小组（SubmacularSurgryTrialsRsarchGroup）报道，采用手术去除AMD患者的CNV视网膜下出血，手术组患者非但未获得视力收益，并发症风险也更高，手术组16%患者出现视网膜脱离，而观察组仅2%。

抗VEGF研究

因为在激光、PDT治疗AMD的大型研究中，为避免出血影响治疗，都排除了有大量视网膜下出血的患眼，在早期的抗VEGF临床研究也沿用了这样的排除标准，所以尽管我们都同意抗VEGF治疗是nAMD的一线选择，但其治疗视网膜下大出血的nAMD的疗效并不明确。之前仅有一些小样本或短期随访病例报道。所幸前瞻性、多中心、随机对照研究——CATT研究纳入了部分这样的病例。

该研究中共84例视网膜下出血＞50%的患眼（B50组），例无或少量出血的nAMD患者（Othr组）。比较两组患者的基线人口学特征发现，除了B50组患者吸烟史的比例更小，在年龄、性别、高血压和抗凝药物的使用方面两组相似。尽管有2个研究发现抗凝药物的使用增大nAMD大出血的风险，CATT研究中未观察到。

两组患者最明显的区别是基线视力和病变特征。基线时大出血组的平均视力更差；其CNV的尺寸也更小，但总病变面积更大；2组隐匿性CNV的发生率差不多，但大出血组患者对侧眼同时出现CNV的比例更多；其总视网膜厚度更厚。

研究发现：

两组患者的视网膜下出血绝大部分在第1年吸收，复发很少，至2年随访时B50组仅有3例复发。因为出血的吸收，B50组的病灶面积每年减小，而Othr组的病灶面积却是增加的，这个变化与药物及给药方式均无关（无论Avastin或Lucntis，无论每月注射、PRN或3+PRN）。

两组患者平均视力提高程度相当。与很多研究结果一致，基线视力差的患者最终视力也更差。尽管B50组有37.5%的患者出现黄斑纤维瘢痕化，但1年和2年随访时，平均视力分别提高9.3个字母和9.4个字母；Othr组分别提高7.2个字母和6.1个字母。两组视力提高3行以上的患者百分比相似。亚组分析发现，无论Avastin或Lucntis，无论给药方式，各组视力提高无差异。对两组中行PRN治疗的患者进行比较，发现总的抗VEGF注射次数也差不多。

研究也证实，视网膜下出血越多，形成纤维瘢痕的风险越大。2年随访时，两组的发生率分别为38.6%和21%。另一个包括60例视网膜下出血的研究报道的发生率更高，为53.3%。视网膜下出血越多，RPE撕裂的风险越高。基线时，2.5%的Othr组患者有PED，而B50组没有；至2年随访结束，B50组为6.4%，而Othr组为1.3%。尽管如此，这个数值还是远低于一个回顾性研究报道的35%。不过，两组RPE撕裂均罕见于黄斑中心凹处，这也是CATT研究中患者视力改善较好的重要原因。

尽管CATT研究结果令人振奋，但不得不承认的是，它不适用于所有视网膜下大出血的nAMD患者。该研究没有测量患者的视网膜下出血厚度，而这是影响预后的重要因素，研究纳入了矫正视力20/及以上的患者，最大出血面积达到10DA，但对于那些出血面积更大、更厚、视力更差的患者，抗VEGF疗效如何尚需进一步研究，有报道指出玻璃体切割术中视网膜下血清除联合气体填充能使患者收益。

小结

总而言之，CATT研究表明，抗VEGF治疗可能较其他手术治疗更适合于视网膜下大出血的nAMD患者，能显著提高患者视力水平而风险更小，与其他nAMD患者收益相当。

原文：Ophthalmology;:-

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