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一例纯母乳喂养引起的新生儿出血症
今年以来，接诊过数个新生儿维生素K缺乏性出血症的患儿，于是翻阅了相关最新的指南和资料，整理成文，跟大家一起分享学习。
作者：
白衣奶爸来源：医学界儿科频道
年7月的一个晚上，收到急诊“刚接到一个怀疑维生素K缺乏致脑出血的孩子，即将办理入院。”对新生儿科医生来说，Vk缺乏出血症，可能并不属于一个疑难杂症，但我还是心里一咯噔，新生儿生后常规肌注Vk1预防出血，已经是医疗常规，所以现在接诊到的新生儿维生素K缺乏性出血症已经不多了，这个宝宝是发生了什么事情，为什么会有颅内出血呢？
病例分享：
患儿小K仔，男，23天，因“反复呕吐抽搐3天”于年07月17日22：45由急诊抱送入院。
患儿是G3P2，足月儿，其母“阵发性腹痛30分钟”于年06月24日11：00在A医院出生，出生体重3.4kg，羊水清，胎盘胎膜娩出完整，否认抢救窒息史，生后母婴同房，纯母乳喂养，患儿母亲近期少吃蔬果类食物。6月25日出院。7月15日15：00患儿进食后出现喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，伴哭闹不安，7月16日晚上喷射性呕吐加重，约8次，伴双上肢抽动，双眼向上凝视，持续1分钟左右，抽搐后精神疲，无发绀，今日早上患儿仍有呕吐，遂至A医院就诊，测体温37.2℃，查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，大脑缺氧改变，脑室稍扩张，医院就诊，下午4点至S医院，因床位已满转我院急诊就诊，急诊请神经外科会诊，考虑颅内出血，建议收治NICU，拟“晚发性维生素K1缺乏症，蛛网膜下腔出血”收入我科，患儿自患病以来，精神反应差，无腹胀，无咳嗽，大便绿色，生后已接种乙肝疫苗及卡介苗，未行新生儿筛查及耳声发射检查。
VKDB（vitaminKdeficiencybleeding）的定义：
维生素K缺乏性出血，也叫做新生儿出血病，是由于维生素K缺乏，体内维生素K依赖的凝血因子（II、VII、IX、X）凝血活性低下所致的出血性疾病。出血可出现在任何位置，最严重的是颅内出血。
年Townsend首次报道该病例，到20世纪60年代，高危儿常规注射VK1预防，该病发病率明显减少。近些年来，由于推行母乳喂养，而母乳喂养中VK1的缺乏，导致新生儿维生素K缺乏的发生率有所升高。
VKDB病因：
1、胎儿肝酶系统不成熟，自身合成维生素K功能差，新生儿（特别是早产儿、低出生体重儿等高危儿），肝内维生素K储存量低；
2、维生素K不易通过胎盘，母体的维生素K很少进入胎儿体内；；
3、母乳喂养的婴幼儿，人奶中维生素K含量低（15μg/L），明显低于牛乳（60μg/L）；
4、肠道合成维生素K有赖于正常菌群的建立，母乳喂养新生儿肠道内菌群主要为双歧杆菌，合成维生素K能力弱；如有急性腹泻等疾病的患儿，也会影响维生素K的合成；
5、肝胆疾病患儿（如先天性胆道闭锁、胆汁淤积症、肝炎综合征等）合成维生素K能力弱；
6、母亲产前用过一些药物影响（苯巴比妥、苯妥英钠、华法林、利福平、异烟肼等）。
临床表现和分型：
本病的临床特点是，新生儿突然出血，但血小板计数、纤维蛋白原均正常，注射维生素K1后1小时左右（30-分钟），一般出血可停止。
1、早发型：＜24小时发病，较为罕见，多跟母体产前应用某些药物有关，轻重不一（皮肤出血、脐部出血、颅内出血、消化道出血等）；
2、经典型：1-7天内发病，较为常见，多跟纯母乳喂养、胃肠道菌群紊乱、肝脏发育不完善等有关，轻重不一；
3、晚发型：≥8天，比较常见，多发生在2周-2个月左右，死亡率、致残率较高，多以颅内出血为首发临床表现，表现为惊厥发作、急性颅内压增高等。
诊断：
具备3项主要指标或2项主要指标+3项次要指标即可诊断：
主要指标：
1、突然出现出血：颅内出血、消化道出血、肺出血、皮下出血等；
2、实验室检查：血小板、出血时间（BT）、凝血时间（CT）正常，而凝血酶原复合物（PT）或活化部分凝血酶原时间（APTT）延长；或PIVKAII阳性；或血清维生素K浓度低下（或测不到）；
3、给予维生素K治疗后出血停止，临床症状好转。
次要指标：
1、3个月以内小婴儿；
2、纯母乳喂养；
3、母体妊娠期应用抗惊厥、抗凝血、抗结核或化疗药物；
4、患儿肝胆疾病；
5、患儿长期使用抗生素；
6、患儿慢性腹泻病史。
P.S鉴别咽下综合征和消化道出血：碱变性实验（Apt）:呕吐物加水（1:5）搅拌后静置10分钟，取上清（粉红色）与1%碳酸氢钠（或氢氧化钠）溶液（4:1）静置1-2分钟后观察，上清液粉红不变者，为胎儿血（提示消化道出血）；上清液变为棕黄色者，提示为成人血（提示咽下综合征）。
预防和治疗：
1、妊娠最后3个月肌注维生素K1，10mg/次，共3-5次，临产前1-4小时再肌注维生素Kmg；或孕32-36周开始口服维生素K-20mg，qd,直至分娩。
2、新生儿出生后肌注维生素K11mg或口服维生素K12mg，然后可选择方案一：q10d再次口服2mg，持续3个月；方案二：在第1周和第4周分别口服5mg；
3、对于慢性腹泻、肝胆疾病、脂肪吸收不良或长期应用抗生素的患儿，应每天肌注维生素K11mg；
4、纯母乳喂养者，建议乳母口服维生素K15mg/d，乳汁中的维生素K1含量可达到配方奶水平，有利于预防出血症的发生；（同时建议母亲多吃富含维生素K的食品，如绿叶蔬菜、动物肝脏、蛋类）
5、已发生出血者，立刻肌注维生素K11-2mg，或缓慢静推，一般用药数小时出血减轻，24小时出血完全停止，严重出血者需连用3-5天；
6、出血较重，出现休克或DIC表现者，必要时输注新鲜全血或血浆（10-20mg/kg），以提高凝血因子水平，可应用凝血酶原复合物（用注射用水溶解后静脉注射）。
最新国际指南：
年4月，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)营养委员会发表了关于新生儿维生素K缺乏性出血的最新预防指南，文章提出了3种建议方案：
1、新生儿出生时立即肌注1mg的维生素K1
2、新生儿出生时、一周（4-6天左右）、一个月（4-6周左右）分别口服2mg的维生素K1；
3、新生儿出生时口服2mg的维生素K1，然后口服1mg，QW，持续3个月。
部分参考资料：
1、PreventionofVitaminKdeficiencybleedinginnewborninfants:apositionpaperbytheESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.Apr4.
2、《使用新生儿学》
3、《儿科住院医师手册》
4、《诸福棠实用儿科学》
5、《儿科急诊医学》
