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专家推荐周跃华教授相干光断层扫描技
摘要
相干光断层扫描是一项非接触性、非侵入性、高分辨率的生物组织结构显像技术，可提供形态学图像和量化分析。其在角膜屈光手术方面的应用除了角膜厚度的测量、角膜瓣的评估、负压对视网膜影响的评估等方面之外，在圆锥角膜的筛查、角膜病变的观察与手术设计、术前黄斑区病变的筛查和术后视力预测等方面也发挥重要的作用。重视OCT在角膜屈光手术中的综合应用，有利于提高角膜屈光手术的效果。
关键词：相干光断层扫描；角膜屈光手术
相干光断层扫描是一项非接触性、非侵入性、高分辨率的生物组织结构显像技术，它可提供形态学图像和量化分析，广泛应用于视网膜和视神经的生物测量和疾病研究，近些年经过大量的实验研究和技术改进，其在眼前节开始逐步常规应用于角膜病、青光眼和屈光手术等方面的检测。RTVue傅立叶域OCT具有扫描速度快、分辨率高、角膜曲率与角膜测厚精确度高和前后节一体化检测等优点，特别适合用于辅助准分子激光角膜屈光手术的术前筛查、手术方案的设计和评估等。然而，OCT在屈光手术方面的应用目前在国内一些医疗单位还主要用于角膜厚度的测量、角膜瓣的评估、负压对视网膜影响的评估等方面，忽略了OCT在圆锥角膜的筛查、角膜病变的观察与手术设计、LASIK术前黄斑区病变的筛查等方面的应用，对此方面的应用研究尚不多。OCT检查是否应列为准分子激光角膜屈光手术必要的常规检查值得讨论。
一、角膜厚度测量与圆锥角膜筛查
目前超声角膜测厚仪是测量角膜厚度的公认金标准，但它只能提供点状角膜取样的测量，在连续测量过程中难以对同一位点进行精确定位，不适于测量全角膜厚度。前节OCT与超声角膜测厚检查具有同样的准确性及可重复性，且临床应用更为方便，可获得角膜中央及周边厚度、角膜最薄点厚度及其所在位置，更有助于诊断圆锥角膜和角膜扩张。因此，在准分子激光角膜屈光手术前，要重视前节OCT在全角膜厚度测量中的应用。
圆锥角膜是准分子激光角膜屈光手术的绝对禁忌证。圆锥角膜的诊断目前主要依靠角膜地形图检查，但是有些临床前期圆锥角膜的早期诊断仅仅依靠角膜地形图有一定的难度。众所周知，圆锥角膜最重要的特征就是角膜前突和角膜变薄，而前节OCT能够准确测量全角膜和最薄点角膜厚度及其所在位置，因此，前节OCT中角膜上皮和角膜厚度的特征性改变，联合前后表面角膜地形图对应区域的角膜改变，更利于对临床前期圆锥角膜做出早期诊断，指导角膜屈光手术，提高手术的安全性。
二、角膜形态学检测
前节OCT可精确测量分析角膜变性和营养不良等病变所在的位置和范围，为合理选择角膜板层移植手术提供客观依据，并可用于对病变治疗效果的评价。准分子激光原位角膜磨镶术术后异常的发现，如角膜瓣有无错位及其方向、上皮植入、感染、云翳、弥散性层间角膜炎等，均可使用前节OCT适时进行检查，观察病变所在位置及范围，并进行随访观察。
三、角膜瓣厚度评估
LASIK手术中，角膜瓣的厚度、激光消融的厚度以及保留适当的基质床厚度是保证手术成功和避免并发症的关键。术后角膜瓣与基质床之间的界面由于不规则的胶原纤维及胶原碎片使光散射增加，伤口边缘细胞增生、细胞外基质沉积引起的愈合反应，在二维的OCT图像上显示为高反射信号界线。角膜结构的变化有助于定量分析LASIK术后角膜瓣和基质厚度变化，进一步提高手术的准确性及适应证。OCT问世以前，LASIK二次手术时，角膜瓣厚度的评估，主要以第一次手术时的记载和经验为主，尤其对微型角膜刀制瓣LASIK的二次手术，由于角膜瓣厚度偏差较大，残留角膜基质床厚度的估算有一定的误差，手术的风险会明显增加。前节OCT对角膜瓣和基质床厚度可以进行全面准确的评估，使得LASIK二次手术的安全性明显提高。
四、泪河测量
LASIK手术在矫正屈光不正的同时，不可避免地改变角膜表面形态，损伤部分角膜和神经，引起角膜知觉下降，泪液分泌减少，术后患者可出现不同程度的眼干涩、异物感等症状，严重者可影响视力。LASIK术后，由于角膜瓣制作引起的角膜神经损伤，常规的Schirmer试验对干眼的判读有一定的限制。泪河是眼表泪液在上下眼睑与角膜或球结膜之间形成的液体弧面，可在一定程度上反映泪液的质和量。前节OCT可精确显示泪河形态，并对泪河的高度、深度及横截面积进行测量，定量地对泪液进行分析，且操作简单，无侵入性，为LASIK术后干眼的诊断及指导用药提供了依据。度的特征性改变，联合前后表面角膜地形图对应区域的角膜改变，更利于对临床前期圆锥角膜做出早期诊断，指导角膜屈光手术，提高手术的安全性。
五、角膜屈光手术后人工晶状体屈光度计算
准分子激光角膜屈光手术后角膜前后表面均发生了一定的改变，如果按照原有的方法计算植入人工晶状体的度数往往会有一定偏差。而RTVue傅立叶域OCT的扫描方式和分辨率允许同时测量前后表面曲率然后计算出整体角膜屈光力（快速、没有假定推算，且分辨率达5m），由此进行角膜屈光手术后植入人工晶状体屈光度的计算，其预测性较目前已有的计算方法更为精确。
六、黄斑区病变筛查
黄斑区视网膜病变是影响近视患者最佳矫正视力的主要因素之一，而黄斑区病变如视网膜劈裂、板层裂孔和视网膜下出血等，常规眼底镜下检查常常难于发现，常被误诊和漏诊。后节OCT可获得清晰的活体视网膜黄斑部横切面解剖结构的伪彩色或灰度图像，并可准确观察视网膜结构的改变，术前对患者进行后节OCT检查，可及早发现患者视网膜的异常改变，降低手术风险，提高手术的安全性及患者满意度。高度近视尤其是伴有黄斑区视网膜脉络膜改变的患者，术前利用后节OCT检查可及早发现问题，及时沟通，不仅提高了手术预后的评估，对提高患者满意度和避免不必要的医疗纠纷方面发挥重要的作用。
LASIK手术时，不同程度的负压吸引均可引起眼压骤然升高，造成眼底组织一过性的缺血和缺氧，进而可能引起眼底超微结构的改变；负压吸引也可能牵拉眼球，造成后极部和玻璃体基底部的机械性损伤；此外，准分子激光波产生的震荡效应，以及长时间对固视灯光的注视也可能引起视锥细胞的光损伤。通过后节OCT扫描可清晰显示黄斑及其周围的解剖学特征，获得视网膜厚度、视网膜色素上皮和脉络膜毛细血管层图像，发现黄斑水肿、出血、视网膜脱离、裂孔等改变。因此，LASIK手术后，后节OCT检查的连续性评估，不仅对视网膜脉络膜损伤的判读借鉴发挥一定的作用，对手术方式的改进也会起到一定的借鉴作用。
七、青光眼排查
高度近视患者原发性开角型青光眼的患病率是正常人的2~3倍，角膜屈光手术后，由于中央角膜变薄，眼压测量值偏低，极易造成合并青光眼患者的漏诊。因此，术后随诊时要注意眼压、视盘及视网膜神经纤维层的检查，必要时检查视野。后节OCT检查可对患者视盘周围及黄斑区视网膜神经纤维层进行定量测量并对比分析，有助于近视合并青光眼患者的诊断及随访观察。
总之，OCT在角膜屈光手术方面的应用不仅仅限于角膜厚度的测量、角膜瓣的评估、负压对视网膜影响的评估等方面，OCT在圆锥角膜的筛查、角膜病变的观察与手术设计、术前黄斑区病变的筛查和术后的视力预测等方面也可发挥重要的作用，要重视OCT在角膜屈光手术中的应用价值研究，使之更好地造福于患者，进一步提高角膜屈光手术的效果。
专家介绍周跃华
医院视光中心主任，主任医师。
留美做博士后研究工作1年，中华医学会眼科分会视光学组委员，中华医学会激光分会眼科学组委员，国家发改委药审委员会委员，卫生部国家医学考试中心全国大型医用设备使用人员上岗资格考试命审题委员。台湾白内障与屈光学会荣誉顾问。中华实验眼科杂志编委，中华眼科杂志通讯编委，中华眼科杂志电子版编委，眼科杂志编委，欧洲时代中文版编委。美国AMO/Visx公司亚洲地区医师培训导师，瑞士Ziemer公司中国区专家顾问。
年开始从事角膜屈光手术的临床工作和近视理论的基础研究，共完成各类屈光手术15万余例，是国内屈光手术总量和每年手术量最多的屈光专家。在国内外最先开展儿童难治性屈光不正性弱视的手术矫正和角膜基质透镜植入术矫正远视眼。年11月开始矫治老花眼的临床工作和理论研究。在国内外专业学术杂志共发表论文余篇，参与专著编写6部。主持的《亚临床期圆锥角膜的角膜地形图诊断标准》获年北京市卫生局科技二等奖、《LASIK术中视网膜瞬间缺血重新灌注对视网膜的影响》获年北京市科技进步三等奖、《准分子激光角膜屈光手术治疗近视的相关研究》获年北京市科技进步三等奖。参与完成的《青光眼性神经损伤的机制及保护研究》获年教育部自然科学二等奖。年获北京市卫生系统青年岗位能手称号。
来源：《眼科》
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