一例外路视网膜脱离手术ldquo失败

最近做了一例裂孔性视网膜脱离外路显微手术，可术后第一天，有一个裂孔未封住，视网膜继续脱离。这是一位老朋友介绍的病人，而且是千里奔袭，就做了这么一例手术。术后视网膜未复位的压力促使笔者思考了很多问题，下面就一一道来。

患者是一位38岁男性，右眼视力下降伴黑影和闪光5天，一个月前曾在当地做过激光封闭裂孔治疗，但未封住。患者有-6.00D的高度近视，右眼矫正视力0.05，眼压：20mmHg，眼球前段未见明显异常。玻璃体腔烟尘样色素，下方见出血混浊；9～2点泡状视网膜脱离，10:30角膜缘后15mm和12:00角膜缘后16mm各见一大裂孔，周边视网膜见格子样变性和激光斑，PVR分为B级（图1）。按高度近视裂孔性视网膜脱离外路显微手术设计，用25mm×7mm的#硅胶块，做上方9:30～2:00硅压、放视网膜下液、冷冻和注气术。因有-6.00D的近视，按裂孔后缘后移1mm放置硅胶块。术中发现展平的视网膜格子样变性区前后宽于3DD，在10:00～1:00前并列一块1.5mm宽的硅胶。手术中顺利，还在8:30处周边视网膜发现两个前后排列的1/4DD大小干裂孔，也给予了冷冻和硅压。术毕，玻璃体腔内注入过滤空气0.4mL。回到病房保持半靠体位。

图1裂孔性泡状视网膜脱离

左图为刚入院时眼底拼图，泡状视网膜脱离，10:30和12:00可见两个马蹄形裂孔，PVR分为B级；右图为卧床休息一天后，视网膜脱离减轻，但范围有扩大

术后第一天检查，右眼视力FC/50cm，眼压17mmHg，眼球前段同术前。玻璃体腔上方见3个气泡，8:30和12:00裂孔封闭良好，位于手术嵴前1DD；10:30裂孔未封闭，致手术嵴后8:30～11:00视网膜脱离（图2）。分析手术失败原因，10:30裂孔未封住并不是硅压位置不对，一是放液不充分，二是术后只注意半靠位

图2术后第一天视网膜未复位

玻璃体腔内上方见3个气泡，12:00裂孔封闭，箭头指手术嵴上10:30裂孔未封闭，引起8:30到11:00手术嵴后视网膜脱离

让气泡顶压12:00裂孔，没有做交替体位兼顾10:30裂孔。根据以往经验，术后第一天只要裂孔位于手术嵴顶前，术中冷冻可靠，眼内气体体积够大，保持好体位是可以复位视网膜的。马上根据裂孔情况，嘱患者左侧卧位，垫两个枕头。后考虑这种体位气体顶压10:30裂孔效果不好，改成半靠左侧卧位（图3左图）。反馈回来的图并不是最佳位置，又电话嘱摇低点床靠背，调整到10:30裂孔位于最高位（图3右图）。

图3患者体位调整

左图：患者半靠左侧卧位，气体顶压位置在11点方位；右图，调低靠背后，10:30裂孔位于最高体位，气体顶压位置最佳

尽管笔者已经做过几千例裂孔性视网膜脱离外路显微手术，以前统计的一次成功率在92.6%，但对这例患者还是有些担心！因为该患者裂孔多，裂孔位置偏后，可能很多眼底病医生肯定会首选玻璃体手术和硅油填充，这样在术中就能用激光封闭视网膜裂孔和见到视网膜复位。但玻璃体手术毕竟损伤大和并发症比外路手术多，即使硅油填充术后一次手术成功，也要多一次手术将硅油取出。这样多次严重骚扰眼内环境，就会很快发生白内障，不久就得做白内障手术和人工晶状体植入。从而，患者将永远失去自己晶状体的调节功能。作为笔者本人做裂孔性视网膜脱离手术的原则就是，能做简单手术就不做复杂手术、能从外路解决就不做内路、能做单纯硅压解决就不做联合环扎。所以，在本例患者，笔者毫不犹豫地选择了最简单的外路手术的单纯硅压。笔者所担心的是如果真的观察术后第二天视网膜还不复位，眼内气泡体积已经缩小，最佳冷冻反应时间已过，要么再次冷冻和注气、要么直接再做玻璃体手术。这样与首选玻璃体手术相比，手术者的压力更大，患者肯定很不满意！一天的煎熬，等到第二天复查，视网膜全部复位，10:30裂孔位于手术嵴顶前1DD处和裂孔平伏，位置非常好（图4）！所有的担心都一下就烟消云散，我们几个医生和患者及家属都非常高兴！患者也说：他就是担心被做玻璃体手术，所以才找到笔者给做外路手术。

图4术后第二天视网膜复位

术后第2天，玻璃体腔内见一个气泡，视网膜复位，裂孔位于手术嵴前1DD，平伏（箭）；箭头指手术嵴顶

这例手术给我们的启示是：①裂孔性视网膜脱离外路手术是受到患者欢迎的一种手术方式，对患者的损伤最小和费用最低；特别是外路显微手术，术中观察冷冻裂孔和硅压位置都十分准确，并发症少，手术成功率高。②有人认为做外路手术不需要排视网膜下液。从本例来说，放过视网膜下液还是“没有成功”。作者经验是小裂孔和浅脱离可不排视网膜下液，但对待中和大裂孔的中度以上视网膜脱离，还是要排视网膜下液，可提高手术成功率。根据笔者的经验，一般放视网膜下液，不可能将视网膜下液完全排干净，总是有部分视网膜下液残留，只要冷冻裂孔和硅压位置准确，这些残留的视网膜下液并不影响视网膜复位。③对待裂孔多和裂孔大的病例，手术失败的危险性增加，但只要把握住手术适应证，术中将每个裂孔都看清楚和压在手术嵴顶前，手术的成功率就非常高。④对待术后第一二天，裂孔未封住和视网膜继续脱离的患者，只要硅压裂孔位置正常和气体体积够大，采取正确的体位，也能取得手术成功。

读者想要进一步学习视网膜脱离外路显微手术，请参考笔者编著的《眼底病手术学》，通过笔者购书，可获得笔者的亲笔签名。笔者38。

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