重磅原文陈有信教授点评年EU

医院眼科陈露璐

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年EURETINA会议如期在浪漫之都法国巴黎举行，会议期间EURETINA前任主席U.Schmidt-Erfurth（奥地利）和大会秘书长AnatLoewenstein教授（以色列）担任会议主席，重磅宣布欧洲视网膜专家协会（EuropeanSocietyofRetinaSpecialists，EURETINA）更新了视网膜静脉阻塞诊疗指南，这两位专家同时也是新版指南的主要制定者。这是距离年《EURETINA视网膜静脉阻塞管理专家共识》发布之后，对视网膜静脉阻塞诊疗的全面更新。本次诊疗指南总结了最新的大型临床研究，较上一版本有了许多更新。

年指南形式上采用了“基本原理-证据-推荐“的结构，对视网膜静脉阻塞进行了全面总结。01

诊断

对各类RVO（CRVO、BRVO、Hemi-RVO）的临床表现进行了详细描述。省略了对RVO病理机制的介绍篇幅。推荐一旦确诊RVO，就应该进行全面的查体和仔细的病史询问。特别提出了三个在诊断RVO时需要考虑的问题：其他鉴别诊断、黄斑水肿存在与否以及视网膜缺血的程度。如果出血太多，可以在治疗后等积血吸收再通过FA评估缺血程度。视网膜缺血和新生血管的随访中应该尤其注意患者视力、虹膜和眼底的情况随访。指南也对近年来出现的OCTA和超广角FA在RVO病情评估中的作用表示了积极的态度。02

OCT和OCTA特征

版指南专门拿出一个模块介绍了OCT及OCTA特征，强调了这两项检查对于RVO诊断与随访的重要性。

OCT对于诊断RVO继发的黄斑水肿非常重要，而OCTA对于监控长期的视网膜微血管变化具有独特优势。当条件允许时，推荐在常规OCT检查之外补充OCTA检查。在基线检查时也推荐除了FA外，增加OCTA检查。指南还推荐定期进行OCT检查以监控疾病进展。根据患者视力和中央视网膜厚度（CentralRetinalThickness,CRT）决定是否再治疗。证据等级I和II级。03

治疗策略

年指南对于治疗策略的介绍是按照RVO的类别以及并发症分别进行介绍的，而在版指南中则是按照治疗的方式来依次介绍各种治疗方案的适应症和疗效。此外，版指南还提到了包括抗凝、抗血小板、纤维蛋白溶解药物及血液稀释治疗等全身治疗，而在年指南中去除了这一部分。

激光

PRP是治疗RVO新生血管性并发症的标准治疗。如果患者存在严重的视网膜缺血，能进行密切随诊，可以延迟到直至发现新生血管再进行激光治疗，否则都应该考虑预防性激光光凝治疗。由于现在有了抗VEGF药物，局灶激光光凝目前作为BRVO继发黄斑水肿的二线治疗。

抗VEGF治疗

年指南花了很大篇幅，重点而详细地介绍了目前应用广泛的几种抗VEGF药物在RVO治疗中的情况，足见抗VEGF在RVO治疗中的地位。雷珠单抗年指南延续年指南内容，回顾了CRUISE和BRAVO研究的内容。总结了最新的HORIZON、RETAIN、RELATE、MARVEL、SHORE、CRYSTAL和BRIGHTER等研究，对雷珠单抗在治疗RVO的各个方面进行了详细阐述。大量的临床研究表明，雷珠单抗治疗RVO继发的黄斑水肿是安全有效的，个体化的治疗方案能够有效促进BRVO和CRVO患者的解剖和功能恢复，BRVO患者的最终视力预后更佳。研究结果也表明，早期及时进行玻璃体腔注药对患者预后非常重要，并且在首次注药之后每月都应该注射直到获得稳定的视力。每月一次随访应该持续至少一年，之后也应延长至患者视网膜功能和解剖学恢复稳定，这有利于降低患者的治疗负担，获得较为稳定的视功能。RETAIN研究中晚期复发的病例也证明长期随访的重要性，尤其是对CRVO患者。因此，个体化治疗的在RVO的疾病控制中至关重要。阿柏西普阿柏西普于年和年分别被FDA和EMA批准用于治疗BRVO继发的黄斑水肿。年指南新增加了阿柏西普治疗RVO的相关内容。强调了早期治疗对预后的重要性。通过早期的每月固定玻璃体腔注药，视力提高大多数都可以维持稳定。COPRTNICUS和GALILEO研究证明PRN疗法治疗CRVO后1年仍然能有稳定的疗效。VIBRANT研究证明从治疗开始的每月一次注药改为两个月一次注药后，BRVO患者视力提高可以得到维持，并且减轻治疗负担。最新的CENTERA研究正在进行中，该研究的主要目的是评价TE疗法在治疗CRVO中的效果。但无论哪种治疗方法，控制黄斑水肿都需要长期的密切随访，尤其是对CRVO的患者。阿柏西普也被证明能够有效减小无灌注区面积，降低后节和前节新生血管性并发症的发生。贝伐单抗大量临床研究证明贝伐单抗用于治疗RVO黄斑水肿是有效的。SCORE2证明其效果不差于雷珠单抗。SCORE2研究分析发现ME持续时间短、患者年轻、基线BCVA低，则视力预后更好，与使用的药物类型无关。更加支持在治疗时应注重个体化，基于患者的基线特征和治疗反应来选择治疗方案。哌加他尼钠年指南中介绍了哌加他尼钠在治疗RVO中的应用。而在年的指南中则删去了相应的部分。

激素

目前治疗RVO常用的激素制剂包括曲安奈德（超适应证用药）和Ozurdex，后者年被FDA批准用于治疗RVO继发的黄斑水肿。基于目前的证据，糖皮质激素仍然是治疗RVO黄斑水肿的重要方案，但更多是作为二线用药。对于使用抗VEGF治疗效果不佳（已接受3-6次注药）的患者，可考虑换为使用糖皮质激素治疗。对于近期有重大心血管事件发生的患者，可将糖皮质激素作为一线治疗，因为这类患者在各项临床试验中都是被除外的，他们可能不适宜接受抗VEGF药物作为一线治疗方案。对于在治疗初始6月内不愿每月接受玻璃体注药或随访的患者，也可将糖皮质激素作为一线治疗。患者接受Ozurdex注药后需要每2到8周检测眼压。在第一次注药后每2周都需要密切监测眼压情况，以便观察眼压反应。接受Ozurdex治疗后三个月需要进行全面的检查，包括视力、OCT等。如果黄斑水肿仍未消退，或者视力仍有下降，则也需要再次检查。再次注药一般在首次注药后3-4月，平均每年注药2-3次。人工晶体眼的患者则更倾向于选择激素治疗，否则应向患者告知发生白内障的风险较高，可能需要进行白内障手术。目前的数据表明，Ozurdex的疗效可维持4个月。PRN方案的重复治疗对于大多数眼一般治疗间隔都在6个月以内。

手术治疗

年指南主要介绍了玻璃体切除术、视神经放射状切开术和血管鞘膜切开术。而年指南中的脉络膜视网膜静脉吻合术和视网膜静脉内组织纤溶酶原激活物（t-PA）注药术则不再介绍。

CRVO

玻璃体切除术：是否进行玻璃体切除联合或不联合剥膜来治疗CRVO继发的黄斑水肿目前证据不够充分，仍需大型的研究来比较它与金标准——玻璃体腔抗VEGF注药的效果。这样的临床研究具有重要意义，因为玻璃体切除会增加玻璃体腔内这些药物的清除速度，从而可能缩短药物的作用时间，降低未来再次玻璃体腔内注药的效果。视神经放射状切开术(RON)：RON治疗CRVO的证据非常有限，现有的研究不能证明这种方法能够带来明确获益。有了效果确切的玻璃体腔内注射药物后，这种方法已经基本上不再使用了。

BRVO

PPV:缺乏证据，有了玻璃体腔内注药后，不再推荐对BRVO-ME进行PPV。血管鞘膜切开术：证据有限。这类手术存在手术并发症风险，目前的玻璃体腔注药是一个相对而言创伤更小的治疗方法，因此这类手术目前并不作为一线治疗。04

危险因素和系统评估

年指南缩减了危险因素的介绍篇幅，去掉了RVO自然病程的详细介绍，用更为精简的篇幅对这一问题进行了说明。指南指出，对于新诊断的RVO患者，都需要进行详细的病史询问，测量血压、血糖，检查血常规、血沉、C反应蛋白。推荐定期在全科医生处进行24小时血压监测随诊。这有利于及时对新发现的，或未经控制的心血管危险因素进行处理，同时可排除其他更为罕见的情况，如血液系统恶性疾病、骨髓瘤或者炎症性疾病。由全科医生根据患者病史及初诊的检查结果决定进一步的检查。双眼发病或者对侧眼血管异常的任何征象都对患者的全身情况具有重要提示作用。没有常见危险因素的年轻的RVO患者则需要进行更为全面的系统评估。这类患者需要筛查易栓症，如抗磷脂抗体综合征等。已经接受了雌激素替代治疗的妇女在获得知情告知并作出决定后可以继续雌激素治疗，但对于未接受过雌激素治疗的RVO女性患者，则不宜开始雌激素替代治疗。

专家点评

陈有信教授：年欧洲视网膜专家学会更新了RVO的临床诊疗指南。比较突出观点如下：1.强调广角眼底检查和OCT及OCTA在RVO评估、随诊中的重要作用；2.强调抗VEGF在RVO治疗中的重要价值，目前几种类型的抗VEGF的疗效和安全性都是肯定的;3.有关激素治疗强调是在抗VEGF的基础上对RVO治疗是有效的，特别是对抗VEGF治疗效果不佳以及某些对抗VEGF有相对禁忌的病例推荐使用，也推荐抗VEGF与激素的联合使用；4.关于激光对RVO治疗的价值，在CRVO强调只有当出现新生血管是才考虑使用，对BRVO黄斑水肿的局灶激光治疗是二线治疗;5.手术治疗RVO的证据仍然不足;6.强调对RVO患者进行全身检查以及全身情况控制的重要性。戳这里，点击“阅读原文”即可下载完整指南

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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