经典指南回顾早产的临床诊断与治疗指南

本文刊登于中华妇产科杂志年第7期

（一）宫缩抑制剂

1.目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有医院分娩赢得时间。

2.适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因90%有先兆早产症状的孕妇不会在7d内分娩，其中75%的孕妇会足月分娩，因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量CL20mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测CL变化的结果用药（Ⅰ级）。

3.宫缩抑制剂种类：

（1）钙通道阻断剂：当前用于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯吡啶，其作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯吡啶能降低7d内发生早产的24%、孕34周前发生早产的17%；减少呼吸窘迫综合征37%、坏死性小肠炎79%、脑室周围出血41%。荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至37周后分娩的作用，可能优于其他宫缩抑制剂。用法：口服，但对使用剂量尚无一致看法。英国皇家妇产科协会（ROCG）指南推荐硝苯吡啶起始剂量为20mg口服，然后每次10~20mg，每天3~4次，根据宫缩情况调整，可持续48h。服药中注意观察血压，防止血压过低。

（2）前列腺素抑制剂：用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，其是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。循证研究表明，与安慰剂相比，吲哚美辛能明显降低48h与7d内发生的早产（95%CI为0.34~1.02），也能降低妊娠37周内的早产（95%CI为0.31~0.94）。用法：主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50~mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。副作用：在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。

（3）β2肾上腺素能受体兴奋剂：用于抑制宫缩的β2肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，其能与子宫平滑肌细胞膜上的β2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。荟萃分析显示，利托君可降低48h内发生早产的37%、7d内发生早产的33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死亡率。用法：利托君起始剂量50~μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过μg/min，共48h。使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。副作用：在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。年ACOG早产处理指南推荐以上3种药物为抑制早产宫缩的一线用药。

（4）缩宫素受体拮抗剂：主要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。

4.宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48h（Ⅰ级A）。因超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。

5.宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。

（二）硫酸镁的应用

推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（Ⅰ级A）。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（95%CI为0.55~0.91），而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。但最近美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的A类降为D类；但ACOG及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩（Ⅱ级B）。ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），24h总量不超过30g。

（三）糖皮质激素促胎肺成熟

主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28~34+6周的先兆早产应当给予１个疗程的糖皮质激素。倍他米松12mg肌内注射，24h重复1次，共2次；地塞米松6mg肌内注射，12h重复1次，共4次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率（95%CI为0.58~0.81）、呼吸窘迫综合征（95%CI为0.59~0.73）、脑室周围出血（95%CI为0.43~0.69）、坏死性小肠炎（95%CI为0.29~0.74）的发病率，以及缩短新生儿入住ICU的时间（95%CI为0.65~0.99）。

（四）抗生素

对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。

（五）产时处理与分娩方式

早产儿尤其是32孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有医院分娩；产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。早产儿出生后适当延长30~s后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%的新生儿脑室内出血。

本文由中华妇产科杂志编辑部沈平虎主任推荐；

该指南为产科学组各位专家在既往指南（草案）的基础上，结合国外指南及相关文献报道，建立并详细阐述了我国早产的高危因素、预防、诊断与治疗相关指导意见，对临床工作具有重大的指导意义。

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