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实用糖尿病性黄斑水肿如何用药
糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病患者视力丧失的常见病因。血糖水平慢性升高引起的微血管损伤会导致视网膜微动脉瘤的形成。微动脉瘤渗出液一旦覆盖中央凹，就会导致视力丧失。
25年来，DME的主要治疗方法为激光光凝疗法。但血管内皮生长因子（VEGF）阻断药物的临床试验结果发布之后，戏剧性地将治疗方法由原先的激光光凝转向药物疗法，即将玻璃体腔注射1-3种抗VEGF药物（阿柏西普、贝伐单抗及雷珠单抗）作为主要疗法。对于三种药物应该如何选择，近日刊登在NEJM杂志上的一篇文章为临床医生提出了建议。
文中提到，一项DME治疗药物的对比试验表明，虽然1年内三种药物均能显著改善视力，预先设定的亚组的治疗效果却表现出显著差异。在视力为20/40或更好的情况下，三种药物的字母视力得分改善（平均改善8分）及达标所需注射次数（平均9次）无差异。但对于视力不超过20/50的眼睛，与贝伐单抗（平均改善12分）和雷珠单抗（平均改善14分）相比，阿伯西普字母视力得分改善明显（平均改善19分）。注射次数相近，阿伯西普平均10次，贝伐单抗平均11次，雷珠单抗平均10次。
在所有亚组中，与贝伐单抗相比，阿柏西普及雷珠单抗减少视网膜厚度较多，但仅在基线视力不超过20/50时，解剖学获益能够体现为视力获益。与其他药物治疗组相比，阿柏西普组视网膜厚度降低最多，与需激光光凝治疗最少相一致。三种药物的安全性未观察到显著差异，但因果分析表明，接受雷珠单抗治疗的患者（37例，17%），心血管事件风险较其余两种药物更高（阿柏西普：20例，9%；贝伐单抗：19例，9%）。由于没有在其他DME研究中观察到心血管风险的差异，且没有对比试验针对以上药物治疗老年性黄斑变性的心血管风险得出一致性结论，我们可以认为这种差异是偶然性的。
在糖尿病性黄斑水肿患者中，约有75%患者视力不低于20/40。由于对这部分人群来说，三种药物的疗效及安全性相似，因此，价格成为最主要的决定因素。三种药物在售价方面差距悬殊，贝伐单抗为50美元，雷珠单抗为美元，阿柏西普为美元，因此，贝伐单抗应考虑作为视力不低于20/40患者的一线治疗药物。
对于目前视力不高于20/50的患者来说，阿柏西普在视力方面的获益最佳，贝伐单抗和雷珠单抗相似。对于这部分患者，阿柏西普应是首选治疗药物。由于贝伐单抗和雷珠单抗在疗效方面获益相似，但价格悬殊，应推荐价格较为低廉的贝伐单抗作为二线治疗药物。贝伐单抗和雷珠单抗在视力方面的疗效相似性已在众多疾病中得到证实，包括此研究中的DME，及其他几项多中心临床研究中的老年性黄斑变性。
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编译：Vivian 来源：医客
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