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CSC2016中国动脉瘤性蛛网膜
CSC2016中国动脉瘤性蛛膜
来源：梅斯医学、CSC
年5月6日，在年中国脑卒中大会上，正式推出《脑卒中防治系列丛书》，这7本规范总结了我国老、中、青三代医学专家在脑卒中防治领域的集体智慧和实践经验，同时吸纳了当前循证医学的医学科技新进展。
以下是《中国动脉瘤性蛛膜下腔出血诊疗指点规范》详细内容。
动脉瘤性蛛膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的整体年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本aSAH年发病率可分别高达22.5/10万与27.0/10万；我国北京地区aSAH的年发病率为2/10万，低于世界范围整体年发病率。由于aSAH病发凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了SAH的真实发病率。流行病学研究显示aSAH的平均死亡率在27%?44%；医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH患者病发后28天、个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、2.6%和24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐步下落，并且愈来愈多的数据表明：动脉瘤的初期医治和并发症的积极防治都可改良患者临床预后。目前我国aSAH的整体医治水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指点下，从临床实践动身，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH的诊断和医治撰写了本指点规范。以下为指点规范重点：
1、aSAH的诊断
1.1aSAH临床表现与体征
突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，常常被患者描写为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻到达最重程度的头痛；可伴随恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。
指点建议：
a)aSAH是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。
b)对怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
1.2aSAH的辅助检查
非增强型头颅CT对诊断初期SAH敏感度很高，对怀疑SAH的患者均应尽早行头颅CT检查。SAH初期的CT表现（出血天内）主要包括3种情势：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛膜下腔弥散，是aSAH的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂散布，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血致使；第三种情势为出血仅局限于大脑凸面的蛛膜下腔。
指点建议：
a)怀疑aSAH的患者应尽早进行头颅CT平扫检查。对aSAH发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT有助于判断动脉瘤。
b)高度怀疑aSAH但头颅CT阴性，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现aSAH。
c)CT或MR阴性但高度怀疑aSAH的患者建议行腰穿检查。
d)CTA可被用于aSAH病因学诊断，但CTA诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。
e)全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确SAH患者，建议复查脑血管造影。
2、aSAH的医治
2.1颅内动脉瘤再出血与SAH引发的相干并发症是影响aSAH患者预后的最重要因素。因此，aSAH的医治重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对SAH引发的相干并发症的处理。在对aSAH进行明确诊断与充分评估的同时，医治应尽早开始，以避免病情的进一步恶化，改良患者预后。
指点建议：
a)颅内动脉瘤确切医治前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行平静、镇痛、止咳、通便等对症处理。
b)在aSAH产生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以下降再出血的风险（将收缩压降至＜mmHg是公道的，但需斟酌脑灌注压的保持和避免脑梗死的产生。
c)目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改良转归的内科医治手段，但对没法尽早行动脉瘤闭塞医治的患者，可以运用抗纤溶止血药物进行短时间医治（＜72小时），以下降动脉瘤闭塞医治前初期再出血的风险。
2.2颅内动脉瘤的手术医治
aSAH医治的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以避免动脉瘤再出血，主要有血管内医治和开颅夹闭两种方法。由于aSAH后产生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内医治都应尽早进行，以下降再出血风险。
指点建议：
a)对大部分破裂动脉瘤患者，血管内医治或开颅手术应尽早进行，以下降aSAH后再出血风险。
b)建议由神经外科医师和神经参与医师共同讨论，制定医治方案。
c)对同时合适血管内医治和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内医治。
d)对伴随脑内大量血肿（大于50ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先斟酌开颅手术，而对高龄患者（大于70岁）、aSAH病情重（WFNSⅣ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先斟酌血管内医治。
AH相干并发症的医治
aSAH后的CVS和DCI初期监测及诊断对预后至关重要。CT及MRI灌注成像的运用可以初期发现脑灌注受损，评价脑组织的缺血程度，有利于指点对症状性CVS患者的初期医治[58,59]。经颅多普勒超声是一种无创检查，有相当高的特异性，但敏感性较低，可以用于连续监测[60]。无论是运用哪种监测技术，临床医生反复的神经系统体检评估是最重要的、简便快捷的手段。
指点建议：
a)aSAH后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。
b)经颅多普勒、CT或MRI脑灌注成像有助于监测血管痉挛的产生。
c)所有aSAH患者均应启动尼莫地平医治，有助于改良临床预后。
d)建议保持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压医治。
e)对症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压医治不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和(或)选择性动脉内灌注血管扩大药医治是公道的。
.4aSAH后脑积水的处理
脑积水是aSAH的常见并发症，15%?87%的aSAH患者可产生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达8.9%?48%[69]。aSAH相干急性脑积水的处理包括脑室外引流（externalventriculardrainage,EVD）和腰大池引流。
指点建议：
a)aSAH相干急性症状性脑积水应根据临床情况选择脑室外引流。
b)aSAH相干慢性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。
.5aSAH相干癫痫预防与控制
aSAH相干癫痫发生率为6%?18%，其中大多数的癫痫患者抽搐产生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅%-7%。初期产生aSAH相干癫痫的危险因素，包括动脉瘤位于大脑中动脉、较多的蛛膜下腔出血、脑内血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级较差和高血压病史。由于癫痫的产生同功能预后的相关性仍不明确，而常规运用抗癫痫药物副作用发生率为2%，1项单中心、回顾性研究发现，预防性运用苯妥英类药物是aSAH后个月认知功能不良的独立危险因素。因此，aSAH患者是不是需要常规进行抗癫痫医治还必须权衡抗癫痫药物致使的不良反应。另外，在没有癫痫病史的患者中，短程(72h)预防性抗癫痫医治仿佛与长程医治对预防癫痫性发作一样有效。昏迷aSAH患者(分级较差)运用延续脑电图(cEEG)监测可发现10％?20％的病例存在非惊厥性发作。但由于动态脑电图监测费时费力，患者耐受性差，而且没有充足的证据表明aSAH患者可以从中受益，故不需要常规对aSAH患者行动态脑电图监测。
指点建议：
a)不推荐常规长时间使用抗癫痫药物，除非患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等。
b)对伴随临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物医治。
4、aSAH的预防
4.1颅内动脉瘤构成及破裂的危险因素
未破裂颅内动脉瘤准确的自然病史目前并未阐明，可能增进其构成和破裂的危险因素很多，包括：(1)年龄：各项大规模对未破裂动脉瘤的随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。（2）性别：经视察发现，女性产生颅内动脉瘤的比例高于男性患者，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更高，其缘由还有待于更深入的研究。（）吸烟：许多病例对比研究已证实吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可以下降aSAH风险[86]。(4)酗酒：饮酒与aSAH危险关系不如吸烟明确，但许多研究表明酗酒可以增加aSAH的风险。(5)高血压：高血压是不是可以作为aSAH的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的构成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。(6)家族史：家族性动脉瘤有众多的报导，遗传因素也被认为是aSAH的
独立危险因素，但是也应当排除家族生活习惯(如吸烟、酗酒)和家族遗传高血压等因素的影响，与动脉瘤构成和破裂出血的相干基因还需要更多的研究，某些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率大大提高，如多囊肾、马凡氏综合征、Ehlers-Danlos综合征、Sturge-Weber综合征等。
4.2未破裂动脉瘤的筛查
随着神经血管影象学方法的不断改进，以无创的影象学方法对具有高危因素的人群进行颅内动脉瘤筛查已成为防控aSAH的重要方法。研究表明，大约10％的aSAH患者有家族史；aSAH患者I、Ⅱ级亲属产生aSAH的风险为5％?8％，对无症状人群进行筛查发现，2名或以上I级亲属患aSAH的家族人群患颅内动脉瘤比率高达10％(RR=6.6)。多囊肾患者也是产生颅内动脉瘤的另一个重要危险因素(RR=4.4)。以上患者即便首次筛查并未发现颅内动脉瘤，但5年内产生颅内动脉瘤的风险依然很高，常规的影象学随访是必要的。另外，对得了高血压病，且具有其他危险因素的患者，应推荐无创的血管影象学筛查，如CTA、MRA。
4.未破裂动脉瘤的危险因素防控及干预
颅内动脉瘤的真实发病率还没有明确。我国基于社区的流行病学调查研究提示，岁人群中通过MRA筛查发现颅内动脉瘤的发病率超过7%。对偶然发现的未破裂颅内动脉瘤的患者，通过戒烟戒酒，常规的血压监测及控制[86]、增加蔬菜摄取可下降动脉瘤破裂风险。一项来自芬兰的流行病学研究显示，蔬菜摄取越多，罹患卒中包括aSAH的风险就越低[90]。但是不是需要对未破裂动脉瘤（UnruptureIntracranialAneurysm，UIA）进行手术或参与干预必须斟酌其自然病史[88]。由于动脉瘤具有高发病率、低破裂率和高残死率的特点，而外科干预存在一定的并发症率，因此挑选高破裂风险的动脉瘤进行外科干预是UIA的最好医治策略。与动脉瘤破裂出血相干的危险因素包括患者年龄、性别[88]、动脉瘤部位、形态学（包括大小、形态等）[91]和血流动力学特点[92]等。Greving等提出了PHASES评分法来预测动脉瘤破裂风险，该方法根据人种、高血压、年龄、动脉瘤位置、动脉瘤大小及既往SAH病史来进行评分，其准确性仍需更大宗研究数据进一步评价[9]。而分析干预措施的风险—获益时还需要斟酌患者的预期寿命及干预措施可能引发的并发症。
指点建议：
a)1名以上I级亲属患aSAH的家族成员和多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛查，对首次筛查结果为阴性的患者，建议进行定期的影象学随访。
b)对罹患高血压病且具有其它危险因素的颅内动脉瘤患者，建议进行无创的血管影象学筛查。
c)戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄取，可下降动脉瘤破裂出血的风险。
d)在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小和患者年龄与健康状况外，还应斟酌动脉瘤的形态学和血流动力学特点，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是不是进行手术干预或随访。
5、总结
aSAH是一种复杂的临床综合征，在医治进程中需要多学科的专业知识支持，涉及到神经重症医学、神经外科学和神经病学等。动脉瘤医治后迟发性脑缺血的监测和及时医治是影响预后的重要因素，而且最好在大型医学中心完成。现有资料表明，收治医院的年救治病例数与aSAH的残死率相干。aSAH的医治复杂，但向大型医学中心转诊率过低，故目前迫切需要建立机制以增进患者转诊到大型医学中心并提高公众意识。同时大型医学中心应当具有以下条件：NICU、神经重症医生、神经外科医生和神经参与医生。
aSAH的诊治非常复杂，观念不断更新。但目前国内诊疗水平良莠不齐，故撰写本规范以提高临床医生对aSAH的认识和诊疗水平。本次撰写的指点规范是对该领域的阶段性总结。临床医生在处理患者时应参考本指点规范，以使aSAH患者得到最公道的医治。本指点规范仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具有法律效力，解释权在本指点规范编写委员会。
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