神经介入蛛网膜下腔出血九血管痉挛治

血管腔内治疗

㈠动脉内解痉药

1、罂粟碱

罂粟碱属于苄基异喹类生物碱，是一种有效的平滑肌松驰剂，通过抑制平滑肌细胞内磷酸二酯酶的活性而发挥作用。动脉内灌注罂粟碱扩张血管的作用是可重复的，一旦血管造影明确了血管痉挛和程度及位置，对于前循环的痉挛，微导管可以超选择性进入痉挛血管用药；而对于后循环的痉挛则可以应用微导管在痉挛区域的近端用药。其应用剂量主要依据血管痉挛的程度而定，一般标准是～mg罂粟碱用生理盐水稀释后，速度为5mg/min，注射时间在30～60分钟。如果存在多处痉挛部位时，以上步骤和药物剂量可以重复使用。由于罂粟粟药效作用短暂，再次发生的血管痉挛可以引起永久性神经功能障碍，重复性操作经常是必要的。

罂粟碱最常见的也是最严重的并发症是系统性低血压和颅内压升高等，幸运的是，这些不良作用似乎都与药物的灌注速度有关。另外较少见的不良反应包括瞳孔扩大、动脉瘤破裂、心动过速、呼吸抑制、血管痉挛加重、癫痫以及灰质受损引起的严重神经功能减退。

在局限性的小范围血管痉挛，且不适合球囊血管成形术时，仍首选罂粟碱治疗，罂粟也用于暂时性的开放血管，以使微导管能够通过狭窄的血管，进入至狭窄部位的远端，进行更加确定的治疗。

2、尼卡地平、维拉帕米和米力农

由于罂粟碱的不良反应和短效作用，一些医疗中心已使用另外两种钙通过阻滞剂（尼卡地平和维拉帕米）和磷酸二酯酶峰抑制剂（米力农）动脉内灌注，治疗药物难治性血管痉挛。

3、法舒地尔

它主要通过抑制平滑肌收缩的最终阶段----肌球蛋白轻链的磷酸化而扩张血管。能扩张中、小动脉，改善脑血管痉挛引起的脑缺血症状，并抑制自由基的产生，保护神经元细胞。必须在动脉瘤栓塞或夹闭后才可使用，否则有诱发动脉瘤再破裂出血的危险性；而且用药时间不可超过2周，目前只有静脉制剂。常规用法为30mg，每8小时静脉应用1次，维持10～14天。

4、镁剂

国内临床研究，硫酸镁（MgSO4）对脑血管痉挛有一定的防治作用，起始剂量10mg/（kg.d）。

㈡球囊血管成形术

腔内球囊血管成形术作为治疗药物顽固性血管痉挛的首选，通常使血管扩张更加持久。出现的并发症主要是血管破裂的风险较高，手术由富有经验的医生操作时，其安全且可重复，使大部分患者获得造影和临床的改善。其他并发症包括血管阻塞、相关血管分布区的出血性梗死、动脉夹层以及无保护的动脉瘤破裂出血等。

球囊血管成形术，使胶原纤维的断裂和拉伸，引起内皮增殖，平滑肌细胞层变薄，一直持续至血管成形术后3～4周。血管内技术的改进，如更柔软的球囊、更先进的导管，手术经验的增加，使球囊血管成形术的应用更加普及，在许多医学中心已经成为治疗顽固性血管痉挛的首选。

一旦头部CT扫描显示除了血管痉挛，没有其他明显的引起神经系统功能减退的原因，如脑积水或动脉瘤再次破裂出血，而且没有大的局部脑梗死，就可以在全麻下行球囊血管成形术。在当前的技术条件下，球囊血管成形术只能够治疗脑底部易进入的大血管，对远端小血管（颅内动脉树的任何二级分支，如A2、M2、P2）的痉挛是无效的。一旦决定行血管成形术，血管造影所见的所有血管痉挛部位都应被治疗。

全身肝素化，首先静脉内推注～U肝素，置入血管鞘后，再加量推注肝素0～U，维持ACT在秒以下。关于球囊的选择，最重要的因素是球囊要柔软且顺应性好，如Endeavor、Sentry、Hyperglide球囊，通过选用3.5/10mm规格。细心的评估最初的血管造影，分析靶血管性状，做到有的放矢。在导丝导引下，进入靶血管，逐渐地轻轻充盈球囊（25%、50%、75%、%四步扩张），然后任其自然泄掉。在第一步充盈扩张与血管的对抗，导致血管损伤和（或）血管破裂的可能性大，需特别小心操作。控制充盈扩张至少1～2秒。先前循环、远端顺序，分段扩张的区域尽量有所重叠。不可将扩张球囊的直径充盈超过该血管本来的正常直径是非常关键的。维持球囊的部分充盈，容易定位于狭窄靶区。对于A1、P1段，需排除先天性发育不全；一般不进行双侧椎动脉同时扩张。

主办单位：

医院

石家庄市神经介入专业委员会

石家庄市中医药学会脑病专业委员会

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