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每日一例丨全麻术后并发Valsalva出
患者信息：女，40岁
病史资料1现病史：
摔倒后行走困难1小时，加重半小时
2既往史：
20年吸烟史，胃食管反流病5年
3体格检查：
左侧髌前皮下瘀血、肿胀
4实验室和影像学检查:急诊行X线检查可见左侧髌骨骨折（图1），于全麻下行髌骨修复术，
图1X线示左侧髌骨骨折
诊疗经过患者于上午外出买菜时不慎摔倒，之后感觉膝部剧痛，急诊行X线检查发现左膝部髌骨骨折。第二日在全麻下行髌骨修复术（图2），手术顺利完成并无特殊。手术结束后患者转入监护室，此时患者自述有头痛，伴有恶心呕吐，值班医生给以mg曲马多、0.4mg昂丹司琼对症治疗，患者症状得以缓解。
图2全麻下行髌骨修复术
手术第二日，患者自述有左侧眼睛视物模糊，在左眼中心有一个暗红色的模糊点，没有痛感，右眼没有症状。继续追问之下，昨天术后在监护室就有视力模糊的症状，但是当时以为麻醉药物没有完全代谢所致，并没有引起重视。之后立即行眼科相关检查（图3A-F），确定为Valsalva出血性视网膜病变，行保守治疗，血肿逐渐吸收，患者2周后住院，之后每月随诊。
图3A裂隙灯检查（右眼）可见多个花瓣状视网膜出血点
图3B裂隙灯检查（左眼）可见多个花瓣状视网膜出血点
图3C眼底照片（右眼）显示了更明显的出血点，见箭头所示
图3D眼底照片（左眼）显示了更明显的出血点，见箭头所示
图3E荧光造影（左眼）1显示脉络膜和视网膜的正常灌注血管,堵塞出现在出血区域，见箭头处
图3F荧光造影（左眼）2
病例分析1主诉症状：
左眼视力模糊一天
2诊断结果与诊断依据:诊断结果：Valsalva出血性视网膜病变诊断依据：根据患者描述症状以及裂隙灯检查可做成诊断
3处理方案及理由:Valsalva视网膜病变是指关闭声门的情况下做极度的深呼吸动作时，因腹腔和胸腔内压力突然增加，致使视网膜浅层毛细血管破裂而引起视网膜出血。导致Valsalva视网膜病变的Valsalva动作包括呕吐、用力排便、搬重物、吹气球、妊娠分娩等，眼底表现为后极部视网膜前出血，常位于黄斑中心区，多数患者出血可在数周至数月内吸收，出血吸收后眼底没有任何异常表现。
要点讨论Valsalva出血性玻璃体视网膜病变临床少见但不罕见，关键在于遇到这类出血性病变要考虑此诊断。本例中患者症状发生在全麻刚苏醒，因此症状被忽视，其中可能的Valsalva动作可能发生在全麻苏醒阶段恶心呕吐或者全麻术中不当气道压力所致，临床中怀疑发生Valsalva视网膜病变时首先要考虑到日常生活中常见而又有各种不同情况的Valsalva操作性动作的发生，但发生出血性视网膜病变者可能有个体解剖生理不同的差异。其次是视网膜典型的弹头状出血，一旦诊断确立．恰当的治疗，予后一般较好，只有极少数病例需要手术或激光治疗
95Q＆AQ：Valsalva视网膜病变临床上典型的眼底表现是什么？A：双眼或单眼视网膜弹丸状或弹头状出血，亦可伴有线条状或／和火焰状出血或／和其他形态出血、视网膜前出血甚至玻璃体出血，出血的部位常在后极部。出血程度多少不等，有时十分严重，眼底血管病患者易发生。
要点讨论[1]孙则红,王志学.Valsalva视网膜病变一例[J].中华实验眼科杂志,,31(2):.DOI:10./cma.j.issn.-..02..[2]李爱红,苗龙生,孙心铨等.Valsalvas出血性视网膜病变[J].中国实用眼科杂志,,20(10):.DOI:10./cma.j.issn.6-..10..
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