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专家笔谈溶血尿毒综合征
溶血尿毒综合征
周建华
溶血尿毒综合征(hemolyticuremiaayndmme，HUS)是婴幼儿肾衰竭的主要原因之一。主要表现为急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少、外周血可见异形红细胞及急性肾衰竭。本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例多有家族史，且易复发，该病尚无特殊疗法，死亡率高，近年来采用综合治疗，病死率已明显下降。
除细菌感染外，还与药物和遗传有关。
l典型HUS也称腹泻后HUS(post-dianhealHUS．D+HUS)或流行性HUS，已知本病与产生螺旋毒素（verotoxin，VT）的出血性大肠埃希菌O:H7有关，此外其他大肠埃希菌株及志贺痢疾杆菌I型感染也可诱发典型HUS。此型占HUS大多数。感染依据：①部分患者先有细菌感染的症状，儿童常见胃肠道反应如腹痛、腹泻，便血等：②患者恢复期血清抗体滴度明显增高；③部分患者的粪、咽部分泌物中分离到或培养出致病菌。
2非典型HUS也称非腹泻相关HUS（D-HUS）或散发HUS，与感染、遗传、免疫、药物等有关。
(1)感染：包括肺炎球菌、空肠弯曲苗、伤寒杆菌、假单胞菌属、耶辛那菌等感染和病毒感染如流感病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、人类免疫缺陷病毒和黏病毒等均可导致。
(2)药物：使用环孢素、丝裂菌素、光辉霉素，长期服用避孕药等也可致本病。
(3)免疫某些自身免疫性疾病或免疫缺陷病也可伴发HUS。
(4)遗传因素
主要改变位于肾脏。光镜下急性期肾脏呈微血管病变，表现为广泛的纤维蛋白沉积，形成纤维索性血栓，毛细血管腔栓塞，内皮细胞肿胀，并不同程度地与基底膜分离。系膜增生，偶有新月体形成。严重者可见系膜溶解。间质动脉内膜增生、中层纤维化，晚期可见肾小球硬化、玻璃样变、肾小管萎缩及间质纤维化。
1发病年龄，性别与季节(l)年龄：国内报告最小15天，最大13岁，以6个月-3岁多见。(2)性别：国内报告男性多于女性。国外报告男女无明显差异。(3)季节：全年均可发病，但高峰季节为春末夏初。
2前驱症状近80%的患者有前驱症状，大多为胃肠炎表现，如腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，伴中度发热。腹泻可为严重血便。有些病例表现为上呼吸道感染，也有病例无前驱症状。
3典型症状在前驱症状过后，1至数天间歇期无任何症状，然后突然出现本综合征的三大临床征象：
(1)急性微血管病性溶血：溶血是因微血管内（肾脏为主）纤维蛋白沉着及微血栓形成导致微循环障碍，红细胞通过受挤压而破碎，在脾脏中被破坏溶解。临床上表现为严重（中+重度）贫血，皮肤黏膜苍白，起病急、发展快，轻度黄疸、水肿等。末梢血中可见变形红细胞呈三角形、菱形、钢盔形、小球形；网织红细胞升高，血清未结合胆红素增高。
(2)血小板减少性出血：因血小板减少可引起患者便血、皮肤紫癜或瘀斑，少数患者有视网膜出血、硬脑膜下血肿等。
(3)肾脏损害表现：有血尿、蛋白尿、管型尿、少尿。少尿可持续数日、数周，少数可达数月。以后无尿从而出现轻重不等的氮质血症、高血钾、酸中毒。
4其他表现
(l)心血管系统重症可出现期前收缩、心动过速等心律不齐征象。25%-46%出现高血压及充血性心力衰竭表现。
(2)神经系统.20%-50%有神经系统症状，表现易激怒、昏睡、昏迷、抽搐、偏瘫、失语、去大脑强直、高血压脑病等。
l血液检查有中、重度贫血，红细胞明显大小不均，并可见异形红细胞（菱形、三角形、靶形、钢盔形）和破碎红细胞。白细胞计数正常或增加，可见中性粒细胞核左移。少数患者有嗜酸性粒细胞增多，有时还可见幼稚细胞。血小板减少，网织红细胞增多常在5%以上，有时可高达18%-22%。Coombs实验通常为阴性，但肺炎链球菌感染相关的HUS可为阳性。血管内游离血红蛋白增高，提示血管内溶血。
2尿常规有轻重不等的血尿及蛋白尿，常有管型。尿比重正常或降低。
3骨髓象为增生性骨髓象，有核红细胞明显增多，粒系统也增多，巨核细胞正常或纤维蛋白原、凝血酶原、V因子、Ⅷ因子等均减少，并出现纤维蛋白降解。
4肝、肾功能检查均有不同程度的损害。表现血清转氨酶ALT、AST增高，总胆红素增高，非结合胆红素增高。血浆乳酸脱氢酶(LDH)R其同工酶（丙酮酸脱氢酶）均升高。血尿素氮、血肌酐增高。二氧化碳结合力下降，血氢离子浓度升高，常出现血钾升高、血钠下降．
5肾活检是确诊的依据并可估计预后，对不典型的HUS具有决定性的诊断意义。急性期主要表现为肾小球内毛细血管袢内纤维素样血栓，内皮细胞肿胀，两者共同导致管腔闭塞。系膜也可增生或出现系膜溶解。出入球动脉甚至小叶间动脉也可发现血栓形成。如病情迁延不愈，则在肾组织内可能难以发现血栓，而代之以肾小球硬化、小管萎缩与间质纤维化等慢性化病变。
有急性微血管性溶血、血小板减少性出血和急性肾衰竭三大主症者诊断不难，但对轻症或症状不典型者，即以某一个症状为突出表现如溶血危象、昏迷抽搐、腹痛便血时应提高警惕，避免误诊。
本症应与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)相鉴别。HUS伴有发热及中枢神经系统症状者不易与TTP相鉴别。后者中枢神经系统损害较HUS多见且较重，而肾损害较HUS轻。TTP主要见于成人，而HUS主要见于小儿，特别是婴幼儿。另外，还需与免班性溶血性贫血、特发性血小板减少症、中枢神经系统疾病、败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)相鉴别。年长儿尚需与急性肾炎、红斑狼疮等继发性肾炎和各种原因所致的急性肾衰竭等相鉴别。
血浆疗法是治疗的主要方法。在此基础上注意纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压．保护肾功能，
l抗感染对腹泻相关性HUS应常规应用抗生素，清除致病大肠埃希菌O:H7，但抗感染不能治疗肾内已经形成的血栓。首进第三代氟喹诺酮类药物如环丙沙星10-15mg/kg.d，亦可使用第三代头孢菌素如头孢曲松[-mg/(kgd)]、头孢噻肟[-mg(kg．d)l。
2支持及对症治疗维持水、电解质及酸碱平衡，补充营养；严重贫血时输血，最好输红细胞；有用大剂量维生素E治疗HUS，取得良好效果的报道。HUS患者往往有高血压，有些非常顽固，应选用钙通道拮抗剂、ACEI、α1受体阻滞剂、β受体阻滞剂等治疗，尿少时应利尿（呋塞米）。
3血浆疗法包括输新鲜血浆和血浆置换2种方法。
(1)输新鲜血浆：可补充血中前列环素不足。急性期需每天或隔天输注一次，共计5—7次。剂量宜大，最初每日可高达30-40ml/kg。此法疗效存有争议，有人认为对腹泻相关性HUS意义不大，仅适用于散发型。但需注意的是，对肺炎链球菌相关的HUS，输新鲜血浆后由于提供了抗T抗原抗体，反而可加重病情，此时禁用。
(2)血浆置换：可有效缓解病情。
4溶栓治疗可试用抗血栓及纤溶药。对部分患者有一定疗效。
5抗志贺毒素群附着治疗Stx附着小肠上皮细胞是腹泻相关性HUS的始动因素，现有3种方法用于抗志贺毒素群附着治疗，即使用合成的毒素结合剂（Synsorb-Pk．Gb2多聚体）、直接抗志贺毒素单克隆抗体以及表面表达有Gb3的益生菌（重组非致病性大肠埃希菌）。
6抗凝药疗效不肯定，宜慎用。有加剧出血的危险性。
7前列环素如早期使用有效。
8肾上腺皮质激素大量观察表明，肾上腺皮质激素对典型HUS无效，反而有促进血栓形成的副作用。散发型HUS与免疫有关或遗留肾脏病变时，在严密观察的情况下可使用皮质激素，但疗效不肯定。
9透析肾衰竭时应选择腹膜透析或无肝素血液透析，以达到清除毒素、减轻容量负荷、控制高血压、避免出血危险的效果。
10双肾切除加透析治疗暴发性HUS在双肾满布血栓、不断导致溶血时，可考虑切除双肾再行维持透析。
11肾移植术HUS患者进入慢性肾衰竭时可考虑肾移植，散发性HUS有再发危险。
HUS预后与分型有关，散发型、大龄儿、女性、反复发作、有中枢神经系统受累、顽固高血压、大量蛋白尿、WBC≥20×10^9/L、肾衰竭持续2-3周仍不恢复等都提示预后险恶，腹泻相关性HUS大多可完全恢复。
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