惟视诊室慢性视网膜坏死的元凶

编者按：

慢性视网膜坏死较罕见，可呈现为缓慢进展的坏死性视网膜炎及闭塞性视网膜血管炎等临床表现。由于临床疗效较差，因此明确病因，早期治疗至关重要。近日，JAMAOphthalmology上报道了一则慢性视网膜坏死的病例。其下一步又该如何诊治呢？

短期内视网膜坏死症状，谁的锅？

老年男性，62岁，因双眼渐进性、无痛性视物模糊1周就诊。2型糖尿病史，目前血糖控制佳。3年前确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤，化疗后复发，后在此次就诊前3月行自体骨髓移植控制病情。目前，患者否认使用免疫抑制剂，预防性口服阿昔洛韦，mg，2/日，磺胺甲基异恶唑/甲氧苄啶，mg/mg，3/周。

眼科检查：Vod：20/40，Vos：20/20。右眼眼压：24mmHg，左眼眼压：12mmHg。右眼前房炎症（+），虹膜新生血管，角膜后Kp，玻璃体炎及结节性坏死性视网膜炎（图1）。右眼FFA显示：全视网膜闭塞性血管病变及广泛的周边部无灌注区（图2）。全血白细胞计数轻度下降，余血象无异常。HIV（-）。留取前房水进行病毒培养及聚合酶链式反应测定病毒DNA拷贝量。

图1示：右眼广角眼底照相。可见玻璃体混浊、视网膜血管变细、黄斑区棉绒斑、弥漫性视网膜内出血及上方结节性坏死性视网膜炎。

图2示：右眼晚期FFA。可见视盘荧光渗漏及大片周边部无灌注区。

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答案：C

诊断：巨细胞病毒引起的慢性视网膜坏死

巨细胞病毒感染诱发慢性视网膜坏死

患者房水的聚合酶链式反应结果可见大量的巨细胞病毒DNA的拷贝，证实为巨细胞病毒感染诱发的慢性视网膜坏死。

免疫缺陷与巨细胞病毒性视网膜炎

巨细胞病毒性视网膜炎多见于全身严重免疫缺陷或艾滋病患者，多缺乏明显的眼部炎症表现，可表现为慢性进展的周边部结节性坏死性视网膜炎或爆发性后部出血性视网膜炎。

巨细胞病毒性视网膜炎的临床表现与患者的免疫状态相关。免疫缺陷越重，一般临床表现越严重。限制性或部分免疫缺陷的患者，如合并糖尿病、高龄、使用非细胞毒性免疫抑制剂，可有典型的巨细胞病毒性视网膜炎临床表现，但慢性进展，存在严重的眼部炎症及广泛性视网膜动脉闭塞。

目前，由于逆转录病毒疗法的开展，HIV患者合并巨细胞病毒性视网膜炎越来越少。但是，其仍常见于肿瘤化疗后及骨髓移植后的患者。因此，早期识别此疾病极为重要。眼科医师需要结合患者的临床表现与实验室检查尽早判断，并予以相应的治疗。

疑诊为巨细胞病毒性视网膜炎的患者，需要经验性全身使用抗病毒药物，如口服缬更昔洛韦或更昔洛韦静脉给药，或玻璃体腔注射膦甲酸钠或更昔洛韦。

坏死性疱疹性视网膜病变临床表现与慢性视网膜坏死相似，但进展快速，视网膜病灶广泛融合，需要以阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗。

其他的机会性感染，如弓形虫等，也可引起感染性视网膜炎，可玻璃体腔注射克林霉素。

除了抗病毒治疗外，抗VEGF治疗与全视网膜光凝也应酌情实施。

患者明确诊断后，玻璃体腔注射膦甲酸钠，2.4mg，口服缬更昔洛韦，mg，2/日。后玻璃体腔注射抗VEGF药物联合全视网膜光凝。同时，局部予以醋酸泼尼松龙滴眼液，4/日及降眼压药物。随访10月，右眼新生血管消退，眼压维持正常范围，视力稳定在20/。

巨细胞病毒性视网膜炎多见于全身严重免疫缺陷患者，临床表现与患者的免疫状态相关。巨细胞病毒性视网膜炎的治疗重在早期诊断，及时进行抗病毒治疗与辅助治疗。同时，需要与坏死性疱疹性视网膜病变及其它机会性感染性视网膜炎相鉴别。

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