孙兴怀教授青光眼引流阀手术细节大赏,并发

北京中科刘云涛 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/790/
编者按

青光眼是一种世界范围的致盲性眼病，可对患者的视力造成不可逆性损害。青光眼引流阀植入手术是一种有效的眼外引流手术，原则上适用于需要进行滤过性手术的青光眼，尤其是难治性青光眼的首选术式。该手术操作过程较为简单，尤其眼内操作仅做一微小穿刺口，对眼内环境干扰小，手术损伤轻，优于小梁切除术。为了更好开展、推广和进一步规范青光眼引流阀植入手术，提高手术质量，减少和避免相关术后并发症的发生，复旦大医院眼科的孙兴怀教授为我们带来了青光眼引流阀手术的操作要点、技术改良和并发症的避免，并对临床上常见问题进行了答疑，瞄这边，了解一下！

青光眼引流阀手术七个细节

细节一：手术适应证

青光眼引流阀植入术适用于所有需要行房水外引流手术的青光眼患者,但是需满足2个前提条件：

1、术眼要有足够深的前房；

2、前房要干净，即前房内没有玻璃体、晶状体皮质和囊膜碎屑、出血渗出等。

细节二：麻醉方式和手术部位的选择

常用的麻醉方式是球旁麻醉，手术部位通常选择在空间最大的颞上象限，其次为颞下象限。

细节三：眼球固定

经典方式：手术象限的两条直肌缝线牵引，先剪开球结膜再做牵引缝线；

改良方式：用8-0可吸收缝线在角膜缘进行牵引固定；

细节四：制作球结膜瓣和分离筋膜组织

常规球结膜瓣制作：以穹窿部为基底，90°~°范围剪开角结膜缘的球结膜；

改良方式：距离角结膜缘5~6mm处剪开球结膜，弧长约3个钟点方位范围；

采用钝性分离，尽量向后深入；

细节五：引流盘的植入固定

（1）先预置引流盘的固定缝线

用5-0多股绞合线缝针距离角膜缘8~12mm处穿入1/2巩膜深度2~3mm长度。两针平行，间距5~6mm。

（2）抗代谢药物

MMC棉片放置于球筋膜和巩膜之间，然后取出再用足量生理盐水冲洗。

改良1：用棉签代替棉片

改良2：从引流管端口注入5氟尿嘧啶原液

（3）引流阀初始化

检验引流阀的瓣膜是否能够打开；

（4）植入固定引流盘

将预置缝线分别穿入引流盘前端2个固定孔，结扎固定引流盘于巩膜表面；

（5）从导管冲洗引流阀

将引流阀周围的凝血块和组织碎屑冲洗出；

细节六：导管插入前房

1.修剪导管

预留进入前房内2~3mm，斜面朝上

2.前房穿刺

常规：7号针头在近角巩缘穿刺前房；

改良：距角膜缘4~5mm处做隧道式穿刺；

可向前房内注入适量黏弹剂；

3.插入导管

勿触及角膜和虹膜，同时导管口须无组织堵塞

4.固定导管

采用“8”字缝合（推荐用8-0可吸收缝线）固定于巩膜表面；

对于常规前房穿刺者，在近角巩膜缘的导管表面需用异体组织瓣膜（硬脑膜瓣、巩膜瓣等）缝合覆盖；

5.水密关闭球结膜

用8-0可吸收缝线将球筋膜与球结膜分开水密缝合

细节七：术毕处理

不可加压包扎；

局部消炎、预防感染；

糖皮质激素滴眼液，6次/d，1周后逐渐减量，持续4~6周；

抗菌药物滴眼液，3~4次/d，共2周。

酌情使用阿托品滴眼液，2次/d，可持续4周

手术并发症及处理

1、低眼压和浅前房

原因：

插入口渗漏，睫状体功能抑制，球外一过性的压力增加，阀门无功能

处理：

保守（扩瞳，激素等）；

手术（修补，前房成形，结扎或更换引流阀等）

2、前房出血

原因：

前房穿刺/插入导管时损伤虹膜，穿刺隧道出血渗入前房，新生血管低眼压渗血

处理：

液状积血抗炎治疗；

凝血块堵塞引流管口需激光/手术处理

3、脉络膜渗漏及脱离

原因：

术中、术后低眼压所致

处理：

保守（激素等）；

手术（前房成形，巩膜切开放液)，切勿加压包扎！

4、导管内口的阻塞

原因：

纤维素性渗出物、虹膜、无晶体眼玻璃体

处理：

如不伴有眼压升高，可观察；

通常会伴有眼压升高，需要激光切开，手术吸出，前段玻切（无晶体眼）

5、导管退缩到隧道内或脱出前房

原因：

引流盘或导管固定欠佳（缝线滑脱，表层巩膜切割）固定处在赤道部后

处理：

再次手术重新固定，如导管太短/有污染，需更换引流阀

6、导管向前房滑动

原因：

同上，引流盘固定处在赤道部前

处理：

如触及角膜/位于瞳孔区影响视力再手术重新固定，否则就观察

7、Tenon氏囊肿

原因：

过度纤维化

处理：

囊肿穿刺抽液+5-Fu，手术切除纤维包囊壁

8、角膜失代偿

原因：

低眼压或导管接触角膜内皮

处理：

重置导管，必要时角膜/内皮移植

9、导管的蚀出

原因：

导管侵蚀巩膜瓣和球结膜而致

处理：

异体巩膜片和筋膜结膜修补（小段可观察)

常见问题答疑

1术中及术后如何使用丝裂霉素或5-FU？

孙教授：一般主张术中在巩膜表面和筋膜之间放置丝裂霉素或5-FU。手术后如果出现纤维包裹眼压升高，建议术后早期可以加强局部按摩，松解纤维包裹，不太主张马上使用降眼压药物；其次，可使用1ml的皮试针头直接穿刺阀体表面拱起的滤过泡，抽出0.3ml或0.4ml液体，随后直接注射5-FU原液（10mg5-FU/0.4ml）进包囊里面，可多次重复操作1-3次。由于引流阀的阀门作用，一般5-FU不会发生倒流进入前房。值得注意的是一定要抽出部分液体，否则注射5-FU会导致眼压增高，阻力大，眼睛发胀。

2引流盘是否需要固定？固定时使用什么型号和材质的缝线？固定的位置如何考虑？

孙教授：引流阀的固定还是很重要的。如果引流阀不固定的话，可能出现引流管滑进滑出的情况。比较理想的固定位置是在距离角巩缘8mm-12mm之间。短于8mm，引流盘太靠前，滤过泡拱起后，易引起异物感不适；如果超过12mm，位置太靠后术中操作困难，且容易往后滑，引流盘后缘可能会碰到肌锥内的一些血管和神经，造成一些意想不到的并发症。固定时建议使用绞合缝线（编织线），一般选择5-0到6-0的多股绞合线或者丝线，力量比较好，容易固定住，缝合巩膜表面类似视网膜脱离时巩膜外加压环扎条带一样的固定，大概在三分之一到二分之一巩膜厚度。千万不要用单丝的尼龙线。

3如何控制引流管进入前房的角度？

孙教授：控制引流管进入前房的角度与穿刺针头的角度是密切相关的，强调针头进入前房最好与虹膜平行。做隧道时和巩膜表面的弧度相对应，在缓慢地进入角巩缘透明区看到针尖的时候，将针尖往下压，保持进入前房时的针头和虹膜面是平行的。这是重要的操作小技巧。不要和角膜内皮面平行，否则导管容易碰到角膜内皮，造成内皮失代偿。

4引流管插不进去前房，如何处理？

孙教授：引流管插不进去就说明隧道没做好或在制作隧道过程中有反复或间断。引流导管是硅胶软管，易变形，导致不能进入前房。操作时要特别注意：做穿刺最好一次性进入前房，当中不要有岔道。如果实在插不进去就换位置重新穿刺。还有一种情况，导管插入前房时进到虹膜后去，主要原因是周边虹膜有前粘连，引流管进入前房时插入虹膜周边粘连穿刺孔，或者碰到穿刺孔边缘。

处理方法：换地方重新穿刺，或者可在原穿刺孔位置注入粘弹剂将周边虹膜往下压，看到导管压在虹膜表面进入前房。

5如何预防浅前房、低眼压？常见的浅前房如何处理？

孙教授：浅前房发生的常见原因一是穿刺孔的问题，更多的是手术时对眼球施加了额外的压力，尤其在做了前房穿刺和导管插入以后。施加压力后引流阀打开，房水外流过度，发生浅前房和低眼压。这是术中要特别注意避免的。其次，为了避免术后两周内不要给眼球施加额外压力，术后要常规佩戴保护眼罩，尤其是睡觉的时候。

预防术后低眼压的方法：手术穿刺进入前房时注入部分粘弹剂。粘弹剂可以引流到眼外，但比水的引流速度要慢，一般需要两到三天时间，此时术后已经形成房水动态平衡，前房维持较好，眼压不会过低。

6如何进行术后护理？

孙教授：术后护理最关键、特别强调一点：避免对眼球施加额外压力。

包括以下3点：

1.术后第一天要在裂隙灯底下查看前房情况，不要用手指去测试压力；

2.如前所述，术后两周之内避免对眼球施加额外的压力，千万要避免加压包扎；

3.告知患者尽量避免突然打喷嚏，便秘用劲憋气，这些动作都可能会造成前房的突然消失。

另外，术后要加强激素或者抗炎制剂在眼球表面的频滴，频滴是指第一周每天六次，使炎症快速消退，恢复较快，第二周五次，第三周四次，逐渐减量。

小结

我国青光眼的防盲治盲工作任重而道远，是每个眼科医生的使命和任务。“做好每一例手术，挽救每一只患眼”是眼科人的责任和义务。孙教授关于青光眼引流阀手术的演讲详细讲授了手术操作要点并回答了临床上常见的疑惑问题，并为眼科医生分享了宝贵的经验和心得，帮助大家树立做好引流阀植入手术的信心，助力青光眼盲防治工作！

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