整复论

整复论

1．骨骼的性质各异。手指和足趾的骨和关节都简单，但是手和足的骨多种多样，关节连接也多种多样。最近端处骨关节最大。脚后跟是一块骨头，外面看起来就象是一个凸起，内有韧带拉着它。小腿骨有两根，上下两头联在一起，中段轻度分离。外侧那一根和小趾同侧，相当细，中段分离处尤细，在膝关节处有点倾斜，小腿外侧的肌腱起点便在这里。小腿骨的下端有通常的骨骺，足即在骨骺下运动，小腿上端也有骨骺，大腿的末端在这里活动。大腿骨相当长，却简单、紧凑，它呈屋脊状，下端有膝盖。大腿骨略向外、向前弯曲，它的上头是一个球状骺，韧带由此伸出，并和骨臼联接。这条腱嵌入关节内，明显倾斜，比肩关节稍垂直。髋骨与骶骨上的椎骨通过纤维样软骨韧带形成联接。

脊柱从骶骨末端始到大椎骨第五腰椎处向后弯曲。膀胱、生殖器官和直肠的弯曲部都在这一部位。由大椎骨到横膈，脊柱向前弯曲而上行，这里有腰肌。但是由此上升至肩以上的椎骨有一个向后的弯曲，而且似乎比下面弯曲度更大，椎骨向后弯曲在此达到顶点。颈关节是向后凹的，其中的椎骨一个接一个由起于两侧软骨上的韧带联接在一起。但是它们的关节在脊髓后面，而且因为软骨性的关节有一个急剧后弯的过程。韧带在此与肌肉一样向下伸出直至腰部，填满了肋骨与脊柱之间形成的沟。肋骨从颈部到腰部依次在两椎骨间由韧带联接，在前面与胸骨联接。肋骨柔软而有弹性。人肋骨的形状是各种动物中最弯曲的，因为人的胸部与其个头相较最扁平。没有肋骨的地方便出现横向宽而短的骨头，它们由小韧带与每一椎骨相连接。

胸骨是一整块，两侧有些凹陷，肋骨便在此插入联接。胸骨多软骨，有弹性。锁骨前面圆滑，胸骨端略能活动，肩峰端活动范围更大。肩峰起源于肩胛，大多数动物都是这样，但有区别。肩胛骨靠近脊柱一侧是软骨性的，有些弹性，外侧形状不规则，颈部和关节腔都呈软骨样。由于它与肋骨没有紧密连接，故运动不受肋骨限制。肱骨的头部有一条小韧带与它的窝部相联，并形成一个球面形的有弹性的软骨关节。肱骨本身向外隆起，并向前倾斜，但与关节腔不成直角。肱骨肘端变宽，若膝关节形状，中间有一条沟，很坚硬，后面有一个凹陷。上肢伸直时尺骨鹰嘴突嵌入其中。肘关节后面还有一条索状物，能使前臂发麻，它起于前臂两根骨头的缝隙里，有它的组织和终端。

2．鼻子骨折需要立即整复。若软骨部分受损，受损处用软麻布敷盖，再用Garthaginian薄皮子或其它柔软的东西包扎好。把皮条粘在受伤部位即可将伤部提起。这时不宜用绷带。另一种疗法是把受伤部位用乳香或硫磺加蜡膏粘到一起，立即整复。而后为防止塌陷，可伸进手指试一下感觉，以减轻错位，也可用Carthaginian皮条。即使有伤口，这样做也有利于加强复位，而且即使骨头有缺损，一般也不很严重，仍可这样处理。

3．耳朵破碎后不要用绷带，也不要用油膏。万一要用，要用尽可能轻的蜡膏油膏，而且要用硫磺粘结。耳朵一旦化脓，便烂掉一层，全部皮肉均难保存。耳朵没有多少肉和水，而富有粘液。脓肿切开并无危险，不过，能致死的脓肿的部位和性质还未讲到。在耳朵上做烧灼手术很快，但烧灼不当会使耳朵变形、变小。耳部脓肿切开后，一定要使用外伤搽剂。

4．下颌关节经常部分脱位并自动复位。偶尔在打呵欠时完全脱位，因为只有这时口张得最大，下颌会被拉向一边。下颌关节脱位更主要的原因是韧带倾斜、歪曲、松弛。脱位的症状是：下颌骨朝健侧歪曲，患者不能闭口、对牙。若两侧脱位则凸出更明显，闭口更困难，但无偏移。两侧脱位若不立即复位，患者通常因持续发热和昏迷于十日之内死亡，这是局部肌肉受影响的结果。肠功能也受影响，大便少、消化不良，或有呕吐，这类患者一般也会死亡。一侧脱位危害性较小。两种情况复位手术相同。患者或躺或坐，头固定，术者用双手从口内外抓紧下颌骨，同时做三个动作——牵引、复位、合嘴。术后治疗：局部使用润肤剂，支持下颌，注意体位。这些措施有助于复位。

5．肩关节向下脱位(我从未见过向其它方向脱位者)。由于关节局部肌肉消耗、萎缩，脱位的关节确实看得很清楚，就象牲口在冬天变瘦时关节隆起那样。瘦弱者及体质性干者更容易发生脱位。亦可见于局部变湿而无炎症者，因变湿会使关节拉紧。有些人在复位后用牛肋骨固定，这是错误的，他们忘记了牛腿活动时的姿势，人在同样条件下姿势也一样。荷马的诗句也含这个意思，要想一想为什么牛在那时很瘦。因为患者的关节没有复位，患侧外展是不可能的。患者只有适应脱位状态。先天性脱位患者，因舷骨短很多，结果象黄鼠狼的前腿，前臂比上臂短，手更短，缺损部位以上的骨头根本没有了。脱位的对侧尤其容易出现萎缩。萎缩一般发生在青春期患者，但比先天性者略轻。婴儿肩关节深部化脓最为常见，表现与脱位相同。成年人的骨头不可能再长长或变短，故成年人脱位后无骨头缩短，但有肌肉萎缩。青年人肩关节处的肌肉随年龄不同每天都有增有减。也要考虑到体位的影响，还有因撕裂造成的肩头凹陷的意义。因为肩峰被撕脱时，局部会出现凹陷，人们认为是肱骨脱位。如果这样，肱骨头会出现在腋窝内，患者不能抬起前臂，而且向任何方向的运动都不如前(可用对侧肩关节作对照)。复位方式；让患者把拳头放进腋窝里，用力上推肱骨头，而后上臂贴近胸部。另一种方法：用力迫使上臂后伸，以便出现旋转复位运动。其它方法：用头顶住肩头，双手置于腋窝下，上推肱骨头，另用双膝向后推肘部；或不用双膝，让助手尽可能向后抬高肘部；或自腋下将病人吊起，或用脚后跟将复位塞子蹬进腋窝内(注意右腋窝用右足跟)，或用捣米杵，或用梯子架住脱位肩腋窝，或用木杠置于上臂内侧滚动。治疗和体位：上臂贴肋部，手抬高，肩部抬高，绷带包扎保持体位。若复位失败，则肩部仍然萎缩。

6．肩峰撕裂(肩胛部分)表现如肩关节脱位，但无功能丧失，复位后不稳定。固定位置及支持法同肩关节脱位。绷带按常规使用。

(自此以下至第19条，英文译者插入部分介绍，内容大多前后重复，故删略未译。——中文译者注)

20．髋关节脱位有四种形式，向内脱位最常见，向外次之，另外两种机会相等。症状：一般说来与另一条腿对比，向内脱位的特殊症状是可触及股骨头向会阴部移位，大腿无届曲(其它脱位常有)。因足部和膝部均随大腿外展，若不将两条腿同时拉至中线对比，会出现患肢较长。然而，若脱位系先天性的或青春期即已脱位，则成年后患肢大腿变短，小腿及其余部分均成比例缩短。向外脱位时，常有组织撕裂。患者不能直立，而向健侧歪曲。若不得已直立，则步行时需用一根或两根拐杖，这样也能使小腿直立。成年人的骨头不再变样，但是此种脱位有组织撕裂。成人患者步态蹒跚，象牛行走，弯着腰，臀部向健侧抬起以便支撑身体(患侧不便支撑)，将患侧腾出来，大致如脚部受伤的人走路。他们在健侧拄根拐杖支持，而用一只手拄着患惯的膝部，这样才能支持身体移步。若脱位更向下，则靠撕裂较轻的臀部移动，这时组织撕裂更重。

21．向外脱位时，症状和姿势都反过来了。膝和足轻度内收。青春期或先天性患者两下肢发育不均衡(与内脱位类似)，臀部略抬高，和拇趾(拇指)外脱位差不多。易患髋关节外脱位者脱位处常无炎症，肢体受体液影响较大。这种人天生易于脱位。有些患者基本上是全脱位，有些不易全脱位。有些可望迅速复位，有些则已不可治。对反复脱位者可以治疗。青少年或先天性患者以及因病脱位者，有些有坏死，有的没有。他们有上述全部损害，但比内脱位者轻。若照料得很好，步行时可以全脚着地，身体平衡。年龄愈小，愈要尽心照料，置之不顾只能使病情加剧，悉心照料，必能改善。脱位部分亦有萎缩，但比内脱位者轻。

22．双髋关节脱位时，两侧骨头受损相同。除了外侧，患者的组织营养良好。他们臀部抬起，除非有骨坏死，则大腿弯曲如弓。若臀部以上变驼，他们仍健康，但身体停止发育，只有头继续长。

23．后脱位症状。前面伛偻，后面隆起，双脚平直，大腿欲屈则疼，但也不能伸直。患肢缩短。还需注意，患者若不抬高患肢则膝部及腹股沟部均不可伸展，也不能屈曲。大多数病例的邻近关节因代偿而功能发达。这种代偿也见于其它关节、韧带、肌肉、小肠、子宫及其它器官。发生此种脱位时臀部隆起，致使髋关节不能伸直，并使下肢变短。全部病例小腿有组织萎缩，这种情况在什么病例、什么部位常见，业已说明。人体中凡能圆满完成功能的部位便健康，而虚弱的部位便退化，除非不能动是由于劳累、发热、炎症，便遵从以上规律。外脱位时由于股骨头抵入柔软组织，患肢变短；内脱位时，由于顶在隆起的骨头上，患肢变长。然而若成年人不能复位，则行走时自腹股沟部向前弯腰且健侧膝关节屈曲，脚尖着地。不拄拐杖行走时需用手扶着患肢。行走用的拐杖要短，太长了不便行走。若疼痛明显则远端肌肉萎缩，健侧亦相应变细。关节和肌健废用性萎缩特别常见于先天性青少年患者或某些疾病(有关病种下文有说明)，膝关节就是这样。患者踡着腿，靠一根或两根拐杖走路。但健侧肢体因使用多，营养发育良好。

24．前脱位患者的症状与后脱位相反，后部凹陷，前面隆起。患者屈腿的力量很小，但伸力很大。双脚平直，从后跟量下肢两侧等长。脚尖部稍有翘起。此类患者起初很痛苦，发生这种脱位时，特别容易发生尿潴留。肢体前面伸直(停止发育且易患病，易早熟)，后面则高低不平。成人患者直立行走主要用脚跟着地，而且如果他们能迈大步就一直迈大步，只是要拖着小腿。此类病例因能运动，萎缩很轻，有萎缩主要是在后侧。因患肢过直(膝关节僵直)，病人须患侧靠拐杖才能行走。先天性或青春期患者，若适当锻炼结果可如成人，若照顾不好则腿变短、僵直。此类患者因关节长期伸直，可发生关节僵硬；骨缩短和组织萎缩相应发生。

25．由于大腿需要强力牵引，复位时均需用双手或木板、木棍；内脱位用力旋转，外脱位用力拉直。外脱位最需要这样做。至于内脱位，还有一种疗法，用一些口袋置于大腿变细处，而后让另一个人用双臂攀住患者两腿间用力下拉，同时水平扭动。这种方法对前脱位等有效，但对外脱位不好。如同肩关节复位时那样置木杠于患肢下，“挑担”、滚动的方法，对内脱位较好，但不适于其它脱位。前脱位、后脱位复位时较易成功，特别有效的复位方法是用腿或手、或木板向下压，使双腿伸直。

(26—31条删略未译。——中文译者注)

32．轻度的先天性脱位患者有的腿可以放平，特别是畸形足较易纠正。畸形足不止一种。治疗时先造型(选择恰当的功能位)，涂树脂蜡膏，包以大量绷带后穿套鞋或裹铅片。用绷带包扎时绷带不要直接贴肉，并将足上吊达到预定姿势。

33．若错位时出现伤口并有骨头外露，则整复反而会加重伤情。患者暂时尚可忍受，最好是暂不复位。治疗可用树脂蜡或热葡萄酒浸过的敷布(冷布不宜用)，也可用树叶；冬天要用粗毛布保暖，不要使用油膏或绷带；限食；要记住；受寒、重压、裹紧、操作粗暴、强迫保持某种姿势都是有害的。若治疗适当，虽严重致残，但可存活。残废是由于损伤靠近脚，愈后脚会严重畸形，加之其它畸形，必然影响功能。这种情况对邻近大关节有危险。唯一有效的原则是除手指、足趾外不予整复。这时外科医生要预先解释危险原因。能复位者，在第一二天进行，否则在第十天左右，决不要在第四天。整复用小木板。治疗原则同头骨骨折。保暖为要。整复后立即服一次藜芦，颇有好处。至于其它骨头，人们必须记住，骨折后整复它们即意味着死亡。骨折部位愈高，骨头愈粗大，整复时死得愈快。复杂性的足部骨折，难免出现痉挛和坏死。若复位后出现这些情况便是复位失败。因为坏死不发生在放松部位而发生在张力部位。

34．关节附近或长骨部位的截肢若位置不高而(靠近手足)常可使患者恢复，但患者可因虚脱突然死亡。截肢后处理与头部相同，保暖为要。

35．组织坏死的原因有：为止血压迫伤口过久，骨折时压迫过久或绷带使用不当。即使大腿或上肢坏死脱落的患者也有很多能活下来，而且患者无大痛苦。骨折患者的坏死界线很快形成，但脱落过程较慢，人们应设法小心地去掉坏死线以下最先坏死的部分，避免患者因疼痛和虚脱而死亡。大腿骨坏死时脱落需八十天，但小腿可在二十天左右切除。小腿骨中段坏死脱落约需六十天。这时可继续加压或减压、控制脱落的速度。此外，压力适当骨头不会脱落，也不会使皮肉坏死而裸露骨头，只是表浅组织可能坏死。医生应十分重视这些人，因为他们处在十分危险可怕的境地。处理时要轻柔、温暖，要限制饮食。危险情况为出血、畏寒。这时患肢应抬高，而后因脓液积聚，患肢应保持水平位或其它适当位置。此种骨折亦可因坏死或分利时发生的痢疾而出血，出血量大而时间短。出血后患者食欲尚可，亦无发热。故不必限制饮食。

86．脊柱向内凹陷是致命的，常因尿潴留和麻痹死亡。向外凸起时大都不会造成严重破坏，但比单纯震荡而无骨折错位者要严重得多，因为脊柱弯曲会出现分利，而脊柱震荡对全身包括生建器官(?)影响很大。

同样，肋骨骨折少见发热、吐血或坏死。肋骨骨折(无论是一根还是多根)时，若无塌陷，治疗很简单。若不发热，亦不必限制饮食。只需常规包扎，二十天内即可形成骨痂(因肋骨有弹性)。但是，若有严重挫伤，有多个结节，有慢性咳嗽并伴有伤口化脓，则有肋骨坏死(因为沿着每根肋骨都有来自全身的脊索。

37．因跌落所致的脊柱弯曲矫正时不太疼。膈肌上的弯曲甚难拉直。儿童病例除四肢和头部外均不发育。成年人可因病突然出现脊柱弯曲，但有时年轻人也有此症，只是少见恶性发展。有些人患此病后无何不适，这些人多体胖，但极少能活到六十岁。脊柱侧曲是由于患者常往一侧卧的结果，预后同前述。

许多患者吐血、患脓肿，应精心治疗，一般需绷带包扎。饮食方面，开始应有限制，而后任患者随意进食。另需静养，注意体位，禁房事。不过，未见出血或瘀血的部位若比发生骨折时疼痛更厉害，则日后有发生骨折的可能。化脓后形成溃疡经久不愈，日后必出现疼痛。治疗用烧灼法，将受损骨头烧去，同时烧去其他受损组织。若病变恰在两肋间，切忌烧穿，但亦不可烧得太浅。坏死后亦试用塞药捻治疗。有关事项以后交待。事必躬亲，不要只听别人报告。凡患者的食物、饮料、冷暖、体位均需亲自过目。对于药物的干、湿、红、黑、白、酸、涩等性质，在用于伤口时必须心中有数，对食物的性质应予同样注意。

38．复位和整复的手法有：吊、撬，劈、压。吊用于牵直，撬用于复位。待整复或复位的部位必须先牵引使之分离，直至足够高的体位。可用手、悬挂、绞车或某些圆东西做到这一点(使脱出部位居上)。手法因部位而异。腕、踝关节复位只用手即足以拉开，此时患肢前臂伸直，肘关节屈曲成直角。前臂悬吊。对手指、足趾、足、手、腕、肩峰等处骨折或脱位需用双向牵引，同时将凸出部分压回。其它病例靠手劲亦可牵开，但压回凸出部分必须用足跟或手掌，注意选择适当的软垫置于凸出部的对侧。术中另一侧需有一熟练的助手共同上下挤压。若脱位是两侧性的，则应同时在两侧使用适当手法。脊柱凹陷不可复位，可试用喷嚏、咳嗽、吸气的方法或以杯状器皿吸附，并力求改变生活方式以利恢复。人若不慎堕落深处，脊柱可能骨折。疼痛引起的弯曲类似内脱位，但不久会好，无其它严重情况。向后弯曲时，若损伤部位高则牵引脚，否则牵引上肢，牵引的同时用力复位，可坐在隆起处，或用脚踩，或用木板压。向两侧弯曲时可予牵引矫正，也可于摄生中注意姿势。

整复用具必须足够宽，软而结实，必须预先缠上布条，使用前必须检查用具的长、宽、高是否适当。比如大腿复位双向牵引时，固定在踝部、膝部的牵引物共同往足的方向牵引，另外腰部、腋下、两大腿间或胸部的固定牵引物向头侧牵引。这时要用杠杆或绞车。若在床上做此手术，患者双腿应顶在床槛上，床的另一头应横放一块厚木板，而后把这两头当作支点，利用杠杆牵拉。地面上可固定上轮子或顺着放一架梯子，使拉力同时作用于两头。适用于所有病例的用具为：一块九英尺长、三英尺宽、九英寸厚的木板，两头各有一架绞车，中间有适当的支持物，上面放上软横杆作为厚木板的支架，与臂部那一块作用相同。厚木板上应有光滑的沟槽，四指宽、四指深，以便整复时有足够的间隙自水平方向插手。木板的中部两侧应各固定一块挡板，上面横穿一木杆，以防病人滚动或滑动(见图)。使用牵引板时，将木板自一头推入，这头固定在一根木杆或墙上。压下另一头使木板翘起，在下面垫上适当的软东西。

39．有些病例口腔顶部骨缺损，鼻子自中段塌陷。患者头部挫伤但无伤口，由于摔伤、骨折或挤压有的人自头部往咽部流有腐蚀作用的体液，同时这种体液从头内损伤处流往肝脏和大腿。

图希波克拉底所用的整复工作台

A——厚板，BB——支座；

C——轴；DD——凹槽；

E——会阴椿；FF——中央支柱；

G——横闩；

40．全脱位和不全脱位的症状不同，是由于体位、性质、范围不同，关节窝骨折情况不同，小韧带撕裂不同，骨骺碎裂不同造成的。应知道病人怎样才发生一处或两处骨折，两处骨折时危险性较大。还应知道何种情况难治，什么情况恢复的希望较大，以及什么情况可复位或用外科治疗，什么时候、什么情况不能。什么情况下先天性或青春期脱位可治，什么人已过了青春期。什么病人恢复快或恢复慢，或最终变瘸。什么病人有萎缩，哪一侧重，哪一侧轻，以及骨折固定得早迟；畸形或骨痂出现的情况及其治疗。患者的伤口是当时出现的还是后来才有的。什么部位骨折后变短，什么部位骨折后容易隆起，何时会混淆关节脱位或关节凸出，什么人身上会出现模糊症状。从而判断病情，决定治疗。

41．应用绷带术时，应该注意术前准备、展示、牵引、整复、摩擦(药物)、包扎、悬吊、举起、体位更换间期及患者饮食等各方面。弹性最大的骨头骨折后发生畸形最快，其余依次类推。固定应在骨弯曲的那一侧，注意皮肉和肌腱的萎缩。复位后的骨头应尽可能不移位。韧带在运动而多湿处较柔软，否则即较僵硬，一旦可能有脱位，最好立刻复位。患者发热时不要复位，也不要在第四五天复位，至少对肘关节不宜这样做。有感觉丧失者复位越快越好，否则等到炎症消退。部分撕脱常见于韧带、软骨、骨骺等组织，亦见于组织分离而不能恢复者。这时多有坏死，但肢体功能可保存。关节脱位时，愈是远端关节愈易复位且发炎最少。若复位后局部完全不发热，则易于恢复。牵引时的姿势应最有利于脱出关节(骨头)与对方分离，要注意局部结构及脱出部位。整复时注意向后拉应斜而平直。因扭搓而脱位者复位时亦需扭搓，或稍作旋转。习惯性脱位易复位。一切视韧带和骨的性质而定。扭搓脱位的发生系因相应部位的骨头长或柔软，习惯性脱位的发生则因关节面平坦、骨头圆滑。关节发生摩擦与否，要看病人的体质和年龄。粘液多的组织不易发炎。

42．一旦发现创口，无论何时形成的均需打开包扎物，涂以树脂蜡膏。一开始若先在创口上包绕绷带，则其余未受损的部位亦会出现肿胀，这时损伤组织会迅速发生化脓、脱落，而清洁部位迅速愈合。不要在有伤口时用夹板，也不要加压包扎。夹板用于小块骨缺损。当大块骨头待清除时，由于脓液很多，这种方法便不适宜，这时应让创口暴露，以免脓液积聚。但是，所有骨头外露者无论曾否复位，均不宜用绷带包扎，这时只需要肢体伸直。踝部和膝部缠绕如镣铐。小腿侧面要平直，环状包扎要松软而结实。山茱萸木条适用于长而粗的下肢骨折，以保持其伸直。木条两端要捆上皮条，以便形成环状固定，患肢又可伸直。下肢创日用热树脂蜡膏，保持患肢于一定姿势，注意脚、臀的体位，限制饮食。凸出的骨头复位要待肿胀消退之后进行。复位时可用小杠杆。若碎片未清除，不宜作支点，则锯掉妨碍复位的骨头。由于暴露的骨头去掉了，患肢会相应变短。

43．脱位关节有大有小，故复位有难有易。大关节脱位对骨、韧带，皮肉、关节等破坏均较大，髋关节与肩关节脱位在很多方面类似。

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