每日学习蛛网膜下腔出血

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蛛网膜下腔出血 　　（“头痛”、“中风”、“眩晕”、“厥证”） 　　西医病因、发病机制 　　病因： 　　先天性动脉瘤常见，约占50%以上，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化性动脉瘤。还可见于颅底异常血管网、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症。 　　发病机制 　　1.先天性动脉瘤好发于脑底动脉环的前部。 　　2.脑血管畸形畸形的血管壁常先天性发育不全，极为薄弱，当激动时或由于其他原因可导致破裂出血。 　　3.其他如动脉炎、颅内炎症、转移癌均可直接损伤血管壁而造成出血。 　　临床表现 　　1.病史与发病 　　脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多发于青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。绝大多数病例为突然起病，可有用力、情绪激动等诱因。 　　2.症状体征 　　起病时最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心、呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短暂意识不清甚至昏迷。 　　体征方面最主要的是脑膜刺激征，颅神经中以一侧动眼神经麻痹最常见。少数患者早期有某一肢体轻瘫或感觉障碍等局灶性神经体征。数日后出现的偏瘫等体征则往往是继发的脑动脉痉挛所致。眼底检查可见视网膜片状出血、视乳头水肿。 　　60岁以上的老年患者临床表现常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征均可不明显，而其意识障碍则较重。个别极重型的出血患者可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡。 　　3.临床分级一般采用Hunt和Hess分级法对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级，以选择手术时机和判断预后。

分类

标准

0级

未破裂动脉瘤

Ⅰ级

无症状或轻微头痛

Ⅱ级

中至重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹

Ⅲ级

嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征

Ⅳ级

昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱

Ⅴ级

深昏迷、去大脑强直、濒死状态

　　4.常见并发症 　　（1）再出血 　　（2）脑血管痉挛 　　（3）急性非交通性脑积水 　　（4）正常颅压脑积水 　　实验室检查及其他检查 　　脑脊液检查呈均匀一致血性，是诊断SAH的重要依据。 　　颅脑CT是确诊蛛网膜下腔出血的首选诊断方法。 　　其他检查 　　（1）脑血管造影或数字减影血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%。 　　（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）主要用于随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。 　　诊断 　　突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高度提示本病； 　　如眼底检查发现玻璃体膜下出血，脑脊液检查呈均匀血性，压力增高，则可临床确诊； 　　应进行CT检查证实临床诊断。 　　鉴别诊断 　　1.颅内感染 　　2.脑出血 　　3.偏头痛 　　西医治疗 　　1.一般处理及对症治疗 　　（1）保持生命体征稳定 　　（2）降低颅内压 　　（3）纠正水、电解质平衡紊乱 　　（4）对症治疗 　　（5）加强护理，就地诊治 　　2.防治再出血 　　（1）安静休息绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。 　　（2）调控血压 　　（3）抗纤溶药物 　　（4）外科手术动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。 　　3.防治脑动脉痉挛及脑缺血 　　（1）维持正常血压和血容量 　　（2）早期使用尼莫地平 　　4.病变血管的处理 　　（1）血管内介入治疗 　　（2）外科手术 　　（3）立体定向放射治疗（γ刀治疗）

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