同仁眼科专家眼底指标改变与脑卒中患病的

摘要

目的探讨眼底指标改变与脑卒中患病风险的相关性。设计病例对照研究。医院、医院年龄（63.6±10.2）岁的脑卒中患者例，对照组为年龄（62.5±8.7）岁“北京眼病研究”非脑卒中受检者例。方法所有受试者单张45度眼底数码照相。两位眼科医师盲法评价眼底指标改变。应用Logistic回归分析眼底指标与脑卒中患病的相关性及脑卒中发病风险性，应用Orange2软件统计图对分析结果进行可视化。主要指标视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）、视网膜动脉缩窄、动静脉交叉压迫征、视网膜静脉迂曲扩张、视盘改变、黄斑病变的构成比及与脑卒中患病的OR值。结果非脑卒中组、脑卒中组视网膜动脉管径缩窄出现率分别为46.3%、65.1%（P0.05），视网膜静脉扩张出现率分别为12.5%、38.0%（P0.05），RNFLD出现率分别为12.7%、38.0%（P0.05），视网膜棉絮斑出现率分别为1.6%、4.4%（P0.05），视网膜出血出现率分别为4.6%、11.3%（P0.05），视盘病变出现率分别为7.1%、16.9%（P0.05），黄斑病变出现率分别为6.4%、13.1%（P0.05）。Logistic回归分析显示，RNFLD（OR=4.,95%CI2.-6.）和视网膜静脉扩张（OR=3.,95%CI2.-5.）与脑卒中患病高度相关。除性别对于脑卒中患病有负向影响（男性更易罹患脑卒中）外，RNLFD、视网膜静脉扩张、黄斑病变对脑卒中患病有正向影响。在眼底组合指标中，视网膜动脉缩窄、静脉扩张、RNFLD同时存在与脑卒中患病相关性最大。结论眼底RNLFD、视网膜动脉缩窄、静脉扩张三项指标联合对脑卒中发病预警有重要提示作用，眼底血管变化与RNFLD改变可为脑血管病变的筛查提供简易方法。

关键词：视网膜血管异常；视网膜神经纤维层；脑卒中

世界卫生组织调查显示，目前中国脑卒中发病率居世界首位。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已成为中国第一位死因。据国家医改重大专项“脑卒中高危人群筛查和干预项目”中期数据分析显示，我国脑卒中标化患病率约1.82%，40岁以上罹患脑卒中者高达万。年我国40岁以上缺血性脑卒中标化发病率为/10万，新发人数为.4万。已证实的脑卒中发病危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、房颤及其他特定心脏病、血脂异常、无症状的颈动脉狭窄、不健康饮食、体力活动过少、肥胖和体脂分布异常等。导致脑卒中最重要的危险因素是高血压，在发生脑卒中的患者中，有78％由高血压导致。高血压眼底改变随着高血压的病程及严重程度而加重。眼底指标是否与脑卒中的发病相关以及能否成为脑卒中发病的预警指标是本研究的目的。

对象与方法

一、研究对象

包括脑卒中组和非脑卒中组。脑卒中组患医院及医院经头颅磁共振成像（MRI）检查明确诊断者例，其中男性例（57.3%），女性例（42.7%），年龄（63.6±10.2）岁。非脑卒中对照组源于“北京眼病研究”无脑卒中病史的受检者例，其中男性例（44.2%），女性例（55.8%），年龄（62.5±8.7）岁。两组年龄无明显差异（t=-1.，P=0.）。

二、研究方法

脑卒中患者免散瞳眼底照相。非脑卒中受检者在复方托品酰胺散瞳后45度眼底照相。眼底像由两位眼科医师进行评价。如双眼底像均清晰可判读，眼底指标的评价选择表现较重眼；如眼底因屈光间质混浊，造成一眼的眼底像模糊不清无法评价者，选择较清晰的另一眼进行判定；如双眼屈光间质均混浊眼底像无法判读者被排除本研究。

眼底指标定义：

1.视网膜血管改变：（1）视网膜动脉硬化：动脉弥漫性/局限性缩窄（动静脉管径比例1：2或1：3以上为动脉弥漫性缩窄，动脉节段性、不均匀管径变细为动脉局限性缩窄）；视网膜动静脉交叉压迫征阳性（在动静脉交叉处，如静脉在动脉下方走行，静脉在动脉两端管径变细；静脉在动脉上方走形呈拱桥样改变）；（2）视网膜静脉迂曲扩张：视网膜静脉管径扩张，血管弯曲度增加。

2．视网膜病变：视网膜棉絮斑、出血、微血管瘤改变。

3．视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）：缺损范围超过1个视网膜主干静脉管径宽度。

4．视盘病变：视盘苍白、视盘水肿、视盘出血。

5．黄斑病变：黄斑出血、渗出、水肿及瘢痕性改变。

三、统计学分析

应用SPSS20.0软件。年龄组间比较采用独立样本t检验。眼底参数改变、性别组间比较应用χ2检验。应用Logistic回归分析研究眼底各项指标与脑卒中患病风险的关系，计算OR值及95%可信区间（P0.05为差异有统计学意义）。在分析结果时，将眼底各指标与脑卒中患病风险的关系用线性投射的方法将统计数据进行可视化处理，目的是发现在二维映射中数据的类别在哪些属性（眼底指标）上有明显区分，并通过Orange2软件作出可视化统计图。图中右上方的“type”是指是否患脑卒中，0（蓝色）代表非脑卒中组，1（红色）代表脑卒中组。图中7个轴分别代表眼底的7项指标，分别是视网膜动脉缩窄（A）、视网膜静脉扩张（V）、视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）、视网膜棉絮斑（R_C）、视网膜出血（R_H）、视盘病变（optic）、黄斑病变（macular）。7个轴向的结果分为两类，红色点代表患有脑卒中的分布情况，蓝色点代表未患脑卒中的分布情况。并且Orange2软件还可分别针对眼底指标的几种组合进行分析。

结果

一、眼底各项指标在脑卒中组及非脑卒中组的差异

脑卒中组及非脑卒中组眼底各项指标的差异见表1。从中可见，通过单因素分析，视网膜动脉管径缩窄、视网膜静脉扩张、RNFLD、视网膜棉絮斑、视网膜出血、视盘病变、黄斑病变均与脑卒中发病相关（P均0.05）。4例典型脑卒中患者眼底像与MRI影像显示的脑卒中征象表现见图1~4。

二、眼底各项指标与脑卒中患病风险Logistic多因素回归分析

眼底各项指标与脑卒中患病的Logistic多因素回归分析结果见表2。从中可见，性别、RNFLD、视网膜静脉扩张、黄斑病变是脑卒中患病的重要危险因素（P均0.05）。其中RNFLD和视网膜静脉扩张与脑卒中的患病高度相关。其他因素如视网膜动脉缩窄、视网膜棉絮斑、视网膜出血、视盘病变、年龄与脑卒中患病无显著关系。除性别对于脑卒中的患病有负向影响外（男性更易罹患脑卒中），RNFLD、视网膜静脉扩张、黄斑病变对脑卒中的患病有正向影响。

三、眼底各项指标与脑卒中患病风险关系的可视化

Orange2软件对眼底各项指标与脑卒中患病风险关系作可视化统计图见图5、6。从图5可见，RNFLD、视网膜静脉扩张（V），黄斑病变（macular）较其它属性更能区分是否患有脑卒中（在该轴向上红色点与蓝色点分布的差异性较明显）。

眼底指标组合分析结果见图6。从图中可见，视网膜动脉缩窄（A）、视网膜静脉扩张（V）、RNFLD同时取值为1时的三项指标组合（眼底指标为阳性，即有视网膜动脉缩窄时，则取值为1，否则取值为0），与患有脑卒的相关性最高。视网膜动脉缩窄、静脉扩张、RNFLD同时存在是患脑卒中的最重要危险因素（图6无箭头标注的联合指标）。

讨论

眼底检查不仅是眼科的一项常规检查，在神经科、内科、急诊科的患者诊断与治疗观察中也是一项非常实用的检查。本研究分析了脑卒中患者和非脑卒中者的眼底表现，评价指标包括视网膜血管改变（动脉缩窄、静脉迂曲扩张）、视网膜病变（视网膜棉絮斑、视网膜出血）、视盘病变（视盘出血、水肿、苍白）、黄斑病变（黄斑出血、渗出、水肿、瘢痕性改变），分析这些指标改变与脑卒中患病风险的相关性，并提出眼底检查对脑卒中发病的预警指标。研究结果显示，RNFLD、视网膜静脉扩张、黄斑病变与脑卒中患病密切相关，且存在RNFLD与脑卒中患病最为相关。在眼底指标组合分析结果中也显示，RNFLD、视网膜动脉缩窄、视网膜静脉扩张同时存在时与脑卒中患病高度相关。

以往DeSilva等发现，在例急性缺血性脑卒中患者的眼底像评价中，眼底异常者占59%，也即在急性缺血性脑卒中患者中眼底异常的比例很高。其他研究也显示，眼底表现有糖尿病视网膜病变、视网膜动脉栓子、老年性黄斑病变者发生缺血性脑卒中的风险很高，建议在评价脑卒中发病风险等级时加上眼底检查。

另一方面，脑卒中患者在发病早期，常有眼部症状，包括视力下降、短暂性视力丧失、视野损害等症状，有时会首先到眼科就诊，头颅影像学检查可能会发现缺血性脑卒中的体征。

视网膜血管与颅内微血管在解剖、形态结构及生理代谢方面有很多相似的特征。评价颅内微血管系统需要专业化且昂贵的仪器设备，而应用非侵入性眼底检查评价微血管改变作为间接评估颅内微血管改变的工具，简单易行。眼底影像可记录、可随诊，且其二维血管结构方便作图像处理，可量化血管管径及眼底改变的范围。

Wong等社区人群动脉硬化风险研究（ARIC）重点评价了视网膜微血管改变与脑卒中的关系，结果显示视网膜微血管改变与MRI检测到的亚临床脑卒中和发作性脑卒中有很强的相关性，而且这种相关性是不依赖于血压水平及其他已明确的脑卒中危险因素（如血脂、血糖、应用抗高血压药物及降血糖药物、吸烟）的独立的危险因素。经调整及校正其他发病危险因素（如年龄、性别、种族、血压、糖尿病），ARIC研究发现视网膜微血管异常是能够预测脑卒中发病的重要因素。另一项“心血管健康研究”同样也发现视网膜微血管改变与脑卒中发病显著相关。有视网膜病变（视网膜棉絮斑、出血及微血管瘤）者发生脑卒中的风险是无视网膜病变者的2倍（OR值2.0，95%可信区间1.1-3.6）。

“BeaverDam眼病研究”发现，视网膜微血管瘤、视网膜出血和视网膜动脉缩窄与脑卒中10年发病密切相关。在日本的人群研究发现，视网膜微血管改变和视网膜病变与脑卒中患病、6年缺血性脑卒中的发病、15年缺血性及出血性脑卒中发病（仅在男性中有这一发现）、经由MRI影像检查的亚临床脑卒中的患病均密切相关。“蓝山眼病研究”也发现，视网膜微血管改变与12年脑卒中的发病相关。

视网膜微血管改变成为脑卒中（包括缺血或出血性脑卒中、临床与亚临床脑卒中）发病独立的危险因素，反映了视网膜微血管与颅内微血管的代谢及调控机制近似。在以往研究中，







































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