光明历险记糖尿病遇见眼外伤张利伟医生

编者按：

在本期的光明历险记中，我们遇到的与往期不同，是一例不“单纯”的糖尿病视网膜病变病例。当糖尿病遇见眼外伤时，到底如何判断术中的出血情况呢，病因又究竟是什么呢？且让我们跟医院的张利伟医生一同来看看这一“甜蜜碰撞”。

专家序言

医院卢海教授

张医生为我们带来的这例玻璃体积血病例比较考验眼科医生的临床思维。患者到底是外伤导致血管破裂出血还是糖尿病视网膜病变引起的出血还是二者共同作用所引起的呢？这就要靠临床医生的“火眼金睛”——病史采集和临床检查。正确判断出血的原因才能确定是否术前使用抗VEGF药物。结合本例患者术中眼底视网膜增殖情况来看，该病例术前使用抗VEGF药物还是符合适应症的。

PDR术中增殖膜和出血的处理还是很有技巧性的。对于术中出血，可通过提高眼内压和眼内电凝止血。清除凝血时，完全去除凝血块可能牵拉血管再次出血，此时可残留蒂部，不必强求切净。增殖膜的处理并不要求尽善尽美，以免造成医源性裂孔，对于粘连紧密，不易剥离的可分割成孤立岛状增殖膜。需要强调的是，闭合性眼外伤常导致锯齿缘裂孔，术中要详细检查，不要遗漏。

从视频来看，张医生整个手术过程都比较顺利，对术中出血及增殖膜的处理都很到位，对于基底部和睫状体平坦部玻璃体也都有顶压切除。患者术后恢复也较理想。最后，对于糖尿病视网膜病变患者，要做好宣教，交待患者定期复诊，终身随访！

精彩病例分享

43岁男性，因左眼被扳手击中后视力下降1月余，患者无眼红、眼痛、畏光、流泪、头痛、恶心、呕吐等不适。既往患糖尿病10余年，高血压1年，无糖尿病家族史。口服胰岛素及降压药血糖血压控制好，无肾功能病变。

对患者进行了一般检查及专科查体（-2-15）：

血糖：空腹血糖7.2mmol/L糖化血红蛋白8.3%

血压：/80mmHg

眼底检查情况如下：

眼底彩照（-2-15）：对侧眼散在血管瘤，可见少量微血管瘤周围IRMA，渗出出血不明显。术眼玻血眼底窥不见。

左眼B超结果如下（-2-15）：玻璃体腔少量高至弱回声，运动（+）

经过充分的检查及评估后，对患者诊断如下：

左眼外伤性玻璃体积血；

左眼钝挫伤；

双眼糖尿病视网膜病变（DR分级：右眼重度非增殖性，左眼待分级，DME分级：右眼无）

右眼黄斑裂孔

2型糖尿病

高血压

治疗方案

初步决定给予患者左眼术前雷珠单抗玻璃体腔注射+玻璃体切除术+术中光凝进行治疗。

扫码观看手术视频

抗VEGF+玻切治疗术后复查：

视力（-2-22）：OD：0.1,OS：0.3

眼压（-2-22）：OD:13mmHg，OS:12mmHg

左眼眼底照相+黄斑OCT如下图所示，未见玻璃体出血。

小结

该病例为1中青年男性，有明确外伤后视力下降病史，既往患糖尿病10余年，对侧眼已为糖尿病视网膜病变重度非增殖期。对该病人发生玻血的原因，到底是外伤直接造成还是糖尿病所造成，仍不能明确。此外，是否术前抗VEGF治疗也是一个值得考虑的因素，外伤眼是否可以使用抗VEGF药物仍需要继续探讨。

张医生谈到，在PDR中使用抗VEGF药物，可缩短手术时间，减少裂孔发生，减少术中出血、眼内电凝使用，对术后早期出血均有良好的控制。而在外伤中一般出现脉络膜裂伤、黄斑区出血及CNV的时候才使用抗VEGF药物。

病情分析：

术前对侧眼出现IRMA提示术眼PDR可能大；

术中所见主要以出血及纤维血管膜为主，提示PDR，血池样出血提示出血的突然发生；

术后OCT示黄斑及视网膜水肿不明显，提示增殖牵拉不重，病程短。

治疗心得：

对侧眼IRMA提示术眼增殖可能大；

患者外伤导致DR新生血管膜牵拉出血，出血进一步加重DR的病情；

外伤合并DR时对致病原因的分析尤为重要；

患者术前使用抗VEGF药物减轻了新生血管膜形成，缩短手术时间，降低手术难度，改善预后；

合并DR的玻切病例应积极使用抗VEGF药物。

术者简介

张利伟，主治医师，医学博士。毕业于中山大学中山眼科中心。现工作医院眼科，主要研究方向：眼底病，擅长糖尿病视网膜病变、黄斑病变、视网膜脱离等疾病的诊断和治疗。担任中国中医药研究促进会眼科学分会委员，《眼科学报》及《中国中医眼科杂志》青年编委。目前发表SCI论文5篇，北大核心期刊论文10篇。主持国家自然科学基金1项，省自然科学基金2项。

点评专家

卢海教授，主任医师，首都医科大学附属医院眼科副主任，担任中华医学会眼科学分会眼外伤学组副组长、中国眼微循环学会常委、北京市医学会眼科学分会常委，《中华眼科杂志》《中华眼底病杂志》《中华实验眼科杂志》《中华眼外伤及眼职业病杂志》等编委。在国内率先开展了白内障超声乳化及玻璃体联合手术。擅长复杂的玻璃体视网膜疾病的联合手术治疗及儿童玻璃体视网膜手术。具有丰富的眼外伤诊断和救治经验。积极承担各类扶贫防盲等医疗公益活动。多次参与卫生部及中国医师协会、中华医学会组织实施的各类临床路径、诊疗常规、医院等级评审标准的制定工作。现为北京市专科医师培训基地评审专家。

往期精彩回顾

点击图片阅读

虹膜上的“红色警戒”：盛艳娟医生分享PDR玻切术后新生血管性青光眼一例

点评专家：王兴荣教授

点击图片阅读

抗PDR的“亡羊补牢”——张帆医生分享复杂性PDR的力挽狂澜

点评专家：王海林教授

点击图片阅读

PPV联合抗VEGF治疗第二弹：没有最好，只有更好——陈梦平医生带来PDR精彩病例，点评专家：李筱荣教授

点击图片阅读

玻切手术联合抗VEGF治疗：马健医生带来一针PDR“强心剂”点评专家：沈丽君教授

点击图片阅读

PPV联合抗VEGF：治疗增殖性糖尿病视网膜病变的珠联璧合

预览时标签不可点

转载请注明：http://www.pdnyq.com/wmcxzl/18063.html