血液透析器凝血的原因及护理对策

透析器凝血原因对策血液透析器是由内部透析膜及外部支撑结构组成的，血液透析时溶质和水的转运就是在透析器内进行的，透析器的性能可决定治疗的效果。在血液透析过程中，透析器的凝血状态可分为四级：0级即无凝血或数条纤维凝血；1级即部分凝血或成束纤维凝血；2级即较严重凝血或半数以上纤维凝血；3级即治疗中压力明显升高，需要更换滤器。1.透析器凝血原因1.1无肝素透析：常规血液透析都需要使用抗凝剂如肝素钠或低分子肝素钙，但对有出血倾向，已有出血或围术期的患者，透析时一般不用抗凝剂，此时血液经过透析器时，其有形成分容易附着于透析膜导致凝血。1.2患者自身因素：一些病情较严重的患者营养不良，脱水，低血压等导致循环血容量不足；另外，有些患者的血管条件差，穿刺后致使血流量小而缓慢，引发凝血。1.3血管穿刺所致的血液流通不畅：动脉穿刺时，由于血管痉挛或穿刺不当，使动脉管路抽不出血液，引起透析器凝血；有时穿刺动静脉内瘘时，尤其是内瘘刚开始使用时，由于穿刺技术的问题，穿刺后长时间引血不畅，导致透析器凝血。1.4经皮中心静脉插管的患者：由于静脉管附贴在血管壁使血流不畅引发凝血。1.5抗凝剂用量不足：给患者的首剂抗凝剂不足，或是维持量不足；患者的个体差异性，相同的肝素量产生不同的效果。1.6血红蛋白因素：因补充重组人促红细胞生成素，使血红蛋白升高，又未及时调整重组人促红细胞生成素用量而引起血液粘稠使血液呈高凝状态。2.护理对策2.1在进行无肝素透析时，给予间歇盐水冲洗。注意观察血路管道及透析器的颜色变化，透析开始后20至30分钟，用至毫升的生理盐水快速冲洗透析器及管路一次，在冲洗时可轻轻旋转透析器，以促使冲洗的更彻底，当透析器上端颜色变浅时，用止血钳敲击透析器动脉端附着的血液，并尽可能全部敲散冲净，观察透析器有无凝血。以后根据第一次冲洗透析器的情况，每15至30分钟按上述方法冲洗一次，直到透析结束。血流量不足易发生透析器凝血，在透析后30分钟，血流量应该达到每分钟至毫升。冲洗管路及透析器的液体量应该在脱水量中预设，以免血容量增加而加重心脏负担。

2.2无肝素透析时，透析器及血路管必须一次性使用，并用肝素盐水闭路循环，不可重复使用透析器，以免透析器凝血；预冲管路时，须彻底排尽透析器内的空气，如果有空气残留，极易造成凝血而无法完成透析；治疗过程中，禁止输注血液制品或其他高渗性液体，以免加重透析器凝血，如果必须输注，则应选择在透析的最后1小时的时间里，并随时做好回血的准备；无肝素透析时如患者病情允许，应尽可能选择较高的血流量，治疗过程中如因各种原因造成血流量不足时，应及时处理2.3加强巡视，注意观察。当有下列情况时说明循环血路有血液凝固的可能：循环血路血液颜色变暗；透析器分层；动静脉壶内有肉眼可见的血凝块；静脉壶内有血凝块时可引起静脉压升高，透析器及其前循环血路血液凝固可引起静脉压下降；循环血路凝血时，动脉压可能升高；血液透析过程中，提别是无肝素透析或小剂量肝素透析时，如跨膜压逐渐升高，多提示透析器凝血。2.4循环血容量不足导致的血流速度缓慢，立即用生理盐水快速滴入，同时还可预防血栓形成，必要时输入代血浆补充血容量，如果血压过低，可用多巴胺等升压药维持血压。2.5医护人员掌握正确的穿刺止血方法，提高专业技术。初次进行血液透析的病人，如果病人的血管细，不易穿刺，应行中心静脉插管。对于直接行动脉穿刺的病人，一般选择足背动脉或桡动脉，穿刺者先用左手食指中指触摸患者的动脉搏动最明显处，做好标记，在搏动最明显处以10度的角度缓慢进针，见回血后停止进针，引血后如果血流量较差可顺血管方向再缓慢进针少许，如果不见血流好转可退针少许。对于初次使用内瘘的患者应该由临床经验的护士进行穿刺，要仔细摸清血管走行再穿刺，以保证一针见血。对于穿刺引血后血流量小而缓慢者或抽不出血液者，可将动静脉端与穿刺针分离，用接头将动静脉端连接起来，关闭超滤开关，行体外闭路循环，静脉穿刺针用肝素盐水将血液推入血管，这样就可以进行动脉针的调整或重新选择动脉穿刺，当调整或穿刺成功后再连接动静脉管路进行血液透析。2.6中心静脉插管的患者血流不畅时，如果是因为静脉管贴壁，可以用生理盐水冲洗管路；如果动脉端管路没有气泡可暂时关闭血泵，冲洗动脉端管路。根据血流不畅的原因做相应的处理，以保证充足的血流进行血液透析。2.7血液透析使用肝素等抗凝剂抗凝，要达到既防止透析器和血液透析管路凝血，又不引起出血的目的。对于首次透析的病人，要根据患者的全身情况，体重，实验室检查结果等选择抗凝剂用量，一般先用低分子肝素钙抗凝。对于维持性透析的病人，要根据患者的全身情况，有无出血瘀斑及临床透析器的凝血情况调整肝素的用量，并定期做实验室检查。如果在透析过程中发现有凝血的征兆，使用低分子肝素钙者，可体外追加少量的肝素钠；使用肝素钠抗凝剂者，可调整体外肝素的用量，以防凝血。2.8血液透析患者因肾脏分泌红细胞生成素减少而发生贫血，血液透析中不可避免的血液少量丢失可加重贫血，需要补充重组人促红细胞生成素。但是，在使用过程中要定时做实验室检查，如果血红蛋白升高，已经处于正常范围，就要及时调整重组人促红细胞生成素的用量或者是暂时停用，以防止因血液粘稠使血液呈高凝状态。为了防止透析器凝血，在透析过程中要加强巡视，对病人进行全面评估，发现问题，及时处理，以保证血液透析的正常运行。参考文献［1］邓志强，刘玉云，贺延梅，等．血液净化护理手册．第1版．济南：山东大学出版社，8:-．［2］邓志强，刘玉云，贺延梅，等．血液净化护理手册．第1版．济南：山东大学出版社，8:.

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