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沿着线索找证据
上个月的某一天，一个年轻人找到我，咨询他父亲的脑动脉瘤该怎么治疗。病史已经半个月了，年轻人讲述着，他父亲63岁，一天晚上，突然出现了剧烈的头痛、颈项痛，颈项僵硬，并伴随呕吐，没有出现意识障碍。医院就诊，查头CT没有发现问题，次日患者仍严重头痛，复查头CT仍然阴性,县医院医生不放心，就给患者做了腰穿检查，穿刺出来的脑脊液是红色的。经过药物治疗，患者症状减轻，5天后又查一次腰穿，脑脊液红色变淡，有些发黄。医院确诊为“蛛网膜下腔出血”，随后查头颈部血管CTA,发现左侧颈内动脉在一个分支——脉络膜前动脉起始处有一个动脉瘤。
当地医生建议患者家属来找我，寻求手术治疗。人脑和脊髓容纳在颅腔和椎管里，却不是充满颅腔与椎管，而是泡在脑脊液（脑和脊髓周围的“水”）里。在示意图上，我把脑脊液画成了淡绿色，实际上，它几乎是无色透明的。这些“水”被一层薄如蛛网的膜约束着，就是蛛网膜下腔。脑动脉瘤一般生长在颅内的主干血管上，还没有发出分支钻进脑内，也位于蛛网膜下腔。所以，脑动脉瘤破裂后，出血马上就染红了蛛网膜下腔的“水”，并将随着脑脊液扩散到脑与脊髓所有的缝隙和空腔，从腰段椎管穿刺流出的脑脊液也是血性的。
脑动脉瘤破裂造成的出血是“蛛网膜下腔出血”，而且绝大多数“蛛网膜下腔出血”是由脑动脉瘤破裂造成的。如此，蛛网膜下腔出血的患者，一旦发现了脑动脉瘤，基本上就确诊了。这是个凶险的病，应该尽早手术治疗。医院的医生，我对那个年轻人说，在CT诊断阴性的情况下，不放过心中的疑问，并用两次腰穿来证实。第一次腰穿是血性脑脊液，基本可以诊断蛛网膜下腔出血，不过你也可以抬杠说，也许是医生穿刺造成的出血呢？虽然有经验的医生可以鉴别两种不同出血，万一那个医生是“新司机”呢？可几天后的第二次腰椎穿刺，脑脊液开始黄变，这是红细胞坏死崩解过程中释放出棕黄色铁离子（Fe3＋）造成的，与患者病程一致，绝不可能是穿刺造成的假阳性。这个医生凭着临床手段确立了“蛛网膜下腔出血”的诊断，没有漏诊。我看了患者的资料，觉得诊断脑动脉瘤没问题。第一次头CT检查确实是阴性的，第二次CT在脑干（延髓）的前面发现了出血，这是不易觉察的小量出血，我现场提问了几个进修医生，也都误认为阴性了。疑问在于，CT的出血部位与CTA发现动脉瘤的部位不一致。虽然出血在“水”里可以弥散开，可以逐渐吸收掉，可是在“出血点”的周围为什么没有痕迹呢？特别是刚发病时的第一张CT。血是从哪里流过来的呢？
从椎管里流过来。一个进修医生试探着回答我。你们总算开始动脑筋了！见他们愿意学习，我也愿意接着讲解。孔子说，不愤不启，不悱不发，举一隅不以三隅反，则不复也。如果经过点拨，仍不肯动脑筋，我就不再多说了。血性脑脊液可以从颅腔流到椎管，当然也可以从椎管流到颅腔。临床症状往往可以提示发病的部位。我问患者的儿子，你父亲发病的一瞬间，第一秒钟，哪里最疼？开始是脖颈和后背，很快满头都疼，腰也疼。年轻人回答。此时可以作个小结了。医生诊病像侦探破案，要沿着线索找证据。目前我们拥有的证据是蛛网膜下腔出血和脑动脉瘤，线索是：出血部位与动脉瘤不一致，另外，患者第一症状并不表现在头部。据此，我们可以推测，1.患者的脑动脉瘤未必是蛛网膜下腔出血的原因，2.出血原因可能位于椎管内，3.特别是上颈段和颅颈交界处，与症状最符合，4.对于中老年人，颅颈交界区有一个病——动静脉瘘，罕见，却容易表现为出血，而且因为病灶小，往往不能被CTA发现。至此，诊断的“大胆假设”部分就完成了，下一步是“小心求证”。当天下午患者从外地转来，次日就做血管造影检查，首先被查到的是CTA已经发现的那个动脉瘤，左侧椎动脉造影居然是正常的，难道我的推断错了？
导管最后到达右椎动脉，“唰”地一下，动静脉瘘现形了！
若不是事先认真分析，很可能就抓错了罪犯，而放跑了元凶。诊治病患，再小心也不过分。
