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ldquo按图索骥rdquo说说
编者按
糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy.DR），几乎是每个眼科医生都要面临的一个常见病种。
DR的眼底改变也极为多变，比如：微血管瘤、深浅层出血、视网膜新生血管形成、串珠样静脉、视盘新生血管形成、视网膜内微血管异常以及无灌注区等等。
初学者，有时要翻阅很多书，看过很多眼底，用了很长时间才能把它们一一弄明白。因为，并不是这些改变都会非常“幸运”地集中在一个眼底上被看到。
我在这里分享一个病例，比较集中地显示了DR的几个主要征象，进行一下粗浅的解读，仅供参考。
DR这有点像是在“按图索骥”......
“按图索骥”这个成语，出自《后南柯.访旧》，指按照图上画的样子去寻找好马。原比喻办事拘泥于教条，现在指按照线索去寻找事物，可以事半功倍。
不管这些，只要能少花时间，提高学习效率就好。
DR看看下面这张DR图片
这是一个增生性糖尿病视网膜病变（proferativediabeticrinopathy,PDR）的眼底图片。
看上去有点“雾里看花”的感觉？没关系，当看完下面的图片解读，就会发现，仅在这样一张图片上，竟然同时出现了微血管瘤、视网膜浅层出血、视网膜深层出血、静脉串珠样改变、视网膜内微血管异常、视盘新生血管等众多征象。
当然，还有其它的征象，但要通过下面其它影像技术进行佐证。
DR我们在这张图片上都看到了什么？
还是上面那个眼底图片，对病变部位进行了标记，显示了多种改变：微血管瘤/点状深层出血、视网膜浅层出血、串珠样静脉改变、无灌注区、视网膜内微血管异常以及视盘新生血管形成等等。
但或许你会说，根据这样一张图片，我不太相信这是真的。我十分理解这样的怀疑，但有2个办法来证实它：有的只通过局部图像放大就可以了，有的需要FA来佐证。
DR先说串珠样静脉
上面的图片局部被放大了，彩色图片上可以清晰看到静脉的串珠样改变（箭）。也就是说，明显的串珠样改变，在彩色图片上或眼底镜下就能识别。
当然，在FA上会更为清晰，仔细看上去，很像一串“糖葫芦”，不是吗？
DR视网膜内微血管异常
在严重非增生性糖尿病视网膜病变时，几乎不可避免的要谈到著名的“法则”，视网膜内微血管异常（IRMA）就是其中一个重要指标。因为只要眼底改变符合这个法则，那就意味着要进行“播散性全视网膜光凝”，而不是经典的全视网膜光凝（PRP）。但这个病人是需要进行经典的PRP的，因为下面的图片中，出现了明显的新生血管形成。
有的人在阅读专著时，常常会忽略一个非常重要的提醒，那就是IRMA在眼底镜下或彩色图片上，与视网膜新生血管是很难区分的，只有通过FA才能鉴别。
如上图，彩色图片上箭标示的病灶，不能确定是视网膜新生血管形成（NVE）还是IRMA，但在FA影像上未见渗漏，显然是IRMA，IRMA常出在视网膜的NVE附近。
DR关于无灌注区
“无灌注区”，是DR诊断和治疗的一个重要评价指标。在眼底镜下，不能进行准确确认，需要FA证实，呈弱荧光。
但有一个大致的判断，眼底镜下，无灌注区病变似乎总是要比正常视网膜颜色深一些。因此，在进行眼底激光时，尤其是矩阵模式特别需要注意，当选择的矩阵光凝范围同时涵盖了无灌注区和正常视网膜时，对于这2个区域，同一激光能量可能要么不够，要么过量。
有时，我们会看到一些矩阵模式下的眼底图片，激光斑排列的非常漂亮，这在激光范围内的视网膜处于相近病理改变的情况下，确实值得点赞。但是，假如不是这样，还是应针对具体病变区域实际情况，选择不同的激光能量为好。
DR关于微血管瘤和深层出血点
微血管瘤和点状深层出血的眼底表现非常相似，在眼底镜下和彩色图片上不能准确区分，FA可以进行轻松鉴别。（注：图片中的箭，指的是IRMA，不是微血管瘤或点状出血。）
在眼底镜下或彩色图片上看到的红色点状病灶，在没有FA检查之前，有的医生会在病历上记述为M/H，意思是说，我不能确认究竟是微血管瘤还是视网膜深层出血。
在FA影像上，微血管瘤表现为点状强荧光，有的晚期可以出现渗漏，但深层出血则表现为点状弱荧光。
DR视网膜新生血管形成
视网膜新生血管形成，是DR分期的重要指标。
关于视网膜新生血管形成，它的英文表达很有意思，表述为neovascularizationelsewhere（NVE）。施殿雄教授在他编著的《实用眼科诊断》一书中就说，假如直译的话，应叫“别处新生血管形成”，但他还是翻译成了“视网膜新生血管形成”。这样做，很符合汉语习惯。
我有一个不成熟的猜测，假如英文NVE这种表述是出现在诸如CNV等命名之后，那或许是出于有别于其它先期命名的新生血管形成才这样的。再或许，elsewhere也可能有“随便在哪个地方”都会发生的意思。
NVE的FA渗漏强荧光是众所周知的。需要注意的是：
□早期的NVE检眼镜下很难发现。
□检眼镜下，NVE与IRMA难以鉴别。
□一旦检眼镜下清楚看到NVE，病情通常已到十分严重程度了。
DR视盘新生血管形成
视盘新生血管形成（newvesselsdisc,NVD），传递的第一个值得注意的信息，是视网膜的缺血更为严重。
NVD的早期，可在视盘上形成环状或网状，进行性发展会覆盖整个视盘，进入玻璃体，增生性改变也随之发生。FA早期，能清楚看到视盘上新生血管的网状构型，晚期则弥漫渗漏强荧光。
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