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病例分享｜玻璃体切除术中爆发性脉络膜出血
病例分享｜玻璃体切除术中爆发性脉络膜出血
爆发性脉络膜出血是内眼手术严重的并发症，玻璃体切除术中发生率：0.17%~1.90%，病发急骤，如处理不得当可致使患者永久性视力丧失。病发危险因素包括：(1)全身情况：高龄、高血压、动脉硬化、糖尿病、使用抗凝药物等；(2)高度近视、青光眼、无晶状体眼、眼外伤、术中眼压骤降等。目前认为，术中产生时应立即关闭切口，避免进一步出血和眼内容物脱出，同时全身运用糖皮质激素控制眼内炎性反应。再次手术时机一般选择在脉络膜上腔积血液化后，及爆发性脉络膜出血后1～2周。手术方式根据患者病情决定。合并视膜脱离者选择玻璃体切除+硅油填充术，脉络膜出血范围大者先行巩膜切开引流。
案例分析
患者，男性，47岁。因左眼突发鼻侧黑影遮挡20d，于年6月8医院眼科门诊。既往双眼近视-4.00~-5.00D，年右眼因视膜脱离，行巩膜外加压术。眼部检查：视力：右眼光感，左眼0.02；眼压：右眼18mmHg(lmmHg=a)，左眼6mmHg。前节检查：左眼角膜后沉积物（keraticprecipitates，KP）（-），房水闪光(+)，浮游体(+)，晶状体混浊，右眼虹膜震颤，晶状体全部白色混浊，部份皮质吸收。
眼底散瞳检查，左眼玻璃体混浊、浓缩，宽漏斗状视膜脱离，颞侧°巨大视膜破孔（图1）；右眼眼底窥不入。眼B型超声波检查示：左眼宽漏斗状视膜脱离（图2），有眼局部视膜脱离。诊断：左眼巨大裂孔性视膜脱离，增生性玻璃体视膜病变，老年性白内障。双眼近视。右眼白内障过熟期（有并发因素），视膜脱离巩膜外加压术后，限局性视膜脱离。
手术情况患者于年6月16日局部麻醉下行“左眼晶状体切除及玻璃体切除术”。术中欲行视膜电凝切开时突发玻璃体腔内大量活动性出血，气/液交换后出血停止，凝血块布满视膜表面及膜下。吸取及切除凝血块时，再次出现出血白巩膜穿刺孔喷射性涌出。手术者斟酌出现爆发性脉络膜出血可能性大，即刻关闭巩膜和结膜切口，玻璃体腔注射雷珠单抗0.05ml，指测眼压正常。术后即刻给予卡络磺钠肌内注射，口服云南白药，强的松40mg逐日晨服。眼局部常规滴用抗生素、糖皮质激素和睫状肌麻痹滴眼液。
术后左眼视力：1尺光感至眼前手动，眼压：6～8mmHg，前房积血，玻璃体腔凝血块，眼底窥不清。术后第3天复查眼部B超，显示左眼玻璃体腔稠密积血，窄漏斗状视膜脱离，部份出血性脉络膜脱离（图3）。
术后第10天再次行玻璃体切除手术。常规睫状体平部切口穿刺后见咖啡色出血白切口流出。玻璃体切除时见浓厚紫红色积血充满玻璃体腔。切除及吸出玻璃体及视膜下积血后见视膜呈闭合花苞状，僵硬皱缩。分开闭合的视膜，显现视乳头，缓慢注入重水，加上器械辅助逐步展平僵硬挛缩的视膜，颞侧视膜切开松解后视膜全部复位。激光封闭周边视膜破孔边沿，硅油/重水置换后手术结束。术后左眼视力：眼前手动，眼压：16mmHg，角膜透明，血性KP(++)，房水闪光(+)，浮游体(+)，瞳孔，直径5～6mm，对光反射存在，下方虹膜周边孔通畅，硅油在位。视乳头正常，视膜在位，颞侧周边5激光斑清晰。患者于年7月4日病情安稳出院。
年8月5日复查，左眼视力：0.04，眼压：7mmHg，前节无活动性炎症及出，硅油在位，视膜在位，色红润，鼻侧周边部视膜破孔边沿翘起（图4）。
讨论例患者爆发性脉络膜出血的危险因素为病理性近视，不能完全除外高原旅游史与患者视膜脱离及爆发性脉络膜出血的关系。本例的另外一特点是患者周边视膜巨大破孔，脉络膜出血直接进入玻璃体腔，并从巩膜切口涌出，脉络膜出血局限，未造成高眼压，使得患者手术时间可以从容选择。
有研究报导急性损伤后一些炎性因子会召募VEGF，抗VEGF药物可能可以减少出血后的炎性反应及血管渗漏，增进血管收缩，从而使再次手术术中出血的可能性下落。本例患者再次手术中未产生明确新鲜出血，视膜没有出现明显增殖性病变，可能与抗VEGF药物的相干作用有关。
总之，产生爆发性脉络膜出血时，采取及时、有效的医治措施，对挽救患者眼球和保存视力是至关重要的。
★文献来源：王旭倩,叶俊杰,杨治坤,等.玻璃体切除术中爆发性脉络膜出血1例.中华眼科杂志,,51(7):-.
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