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防与治蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤
防与治蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤
蛛网膜下腔出血（SAH）是脑出血的一种，是由于脑血管破裂后血液弥散分布于脑表面的蛛网膜下腔而得名，分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血，顾名思义是外伤引起的颅内血管破裂出血。而在自发性蛛网膜下腔出血中，80%是由于颅内动脉瘤破裂引起的，其次是脑血管畸形，脑底异常血管网病，血液病等。
一、蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤的关系
颅内动脉瘤是颅内脑血管壁的异常囊性膨出，是“潜伏”在人脑内的“不定时炸弹”，就好比是大脑的动脉像自行车内胎一样起泡或鼓包了。正如“起泡”或“鼓包”容易漏气一样，颅内动脉瘤也容易发生破裂从而导致脑出血，这种颅内动脉瘤破裂导致的脑出血常常表现为“蛛网膜下腔出血。
二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现？
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的表现很典型，80%患者描述为“有生以来最剧烈的头痛”，70%患者伴有恶心、呕吐，50%患者出现意识丧失，30%患者颈部疼痛。最为严重的是，12%医院急诊前死亡。
三、如何发现颅内动脉瘤？
目前在中国，颅内动脉瘤患者大多数是首次破裂发生蛛网膜下腔出血后，才通过CT血管造影或脑血管造影（DSA）等检查发现颅内动脉瘤。其中全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。但造影时机要避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行检查。
四、动脉瘤性蛛网膜下腔出血怎么治疗？
颅内动脉瘤破裂后的蛛网膜下腔出血会给脑组织带来持续损害，严重时甚至导致死亡。因此治疗的首要原则是处理出血原因避免二次出血，也就是处理颅内动脉瘤。
颅内动脉瘤治疗方法包括开颅手术夹闭和血管内治疗两种。开颅手术夹闭是传统的治疗方法，是在开颅后以显微外科技术暴露动脉瘤，在瘤颈部以动脉瘤夹夹闭动脉瘤。优点是：直视下闭塞动脉瘤效果确切，对于出血量较大患者，可以清除血肿。缺点是：打开颅腔，创伤相对大。血管内治疗是在脑血管造影的基础上利用动脉途径将微导管送入动脉瘤腔，用特殊的栓塞材料将瘤腔填塞以达到预防出血的目的。优点是：不开颅，创伤相对小，患者术后恢复快。缺点是：花费较大，复发率相对较高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要终生服用抗凝药物。需要注意的是，对于某些动脉瘤，两种方法都可选择，无论选择哪种治疗方法，都应尽早进行。
图1动脉瘤夹闭前与夹闭后
但是颅内动脉瘤治疗后，患者还面临已经进入蛛网膜下腔的血液如何处理的问题，如果一部分血液位置比较集中，形成血肿，可以通过开颅手术清除血肿。但是大部分血液往往弥散性分布于脑表面，很难手术清除。目前，临床常用的治疗方法是腰穿脑脊液释放，脑室穿刺脑脊液外引流术等。
五、颅内动脉瘤如何预防？
颅内动脉瘤的发生机制并不完全清楚，目前没有很好的预防手段，保持良好的生活习惯，如戒烟戒酒及良好的血压控制、增加果蔬摄入量，可降低动脉瘤破裂的风险。对于已经“潜伏”在人脑内的颅内动脉瘤，重要的是在其破裂出血前及时的发现。因此建议：①亲属中有1名以上患蛛网膜下腔出血的家族成员以及多囊肾患者，建议常规进行动脉瘤筛查；②对于罹患高血压病且具备其它危险因素的颅内动脉瘤患者，建议进行无创的血管影像学筛查。
需要注意的是，不是所有未破裂动脉瘤都需要立刻手术处理，发现未破裂的颅内动脉瘤后，必须由同时具有介入栓塞和开颅夹闭两方面丰富经验的神经外科医生来决定是否手术治疗和选择何种治疗方式，或者具有介入栓塞经验的神经介入医师和开颅夹闭经验的神经外科医师共同商定。
作者：董宁供职于：医院神经外科
编辑：朱超
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