病例特发性血小板减少性紫癜以眼科

导语患者男，72岁。因双眼视力突然下降8个月，医院诊断为双眼糖尿病视网膜病变，治疗效果不佳，来我院眼科诊治。患者既往患2型糖尿病史5年，否认其它全身病史。

眼科检查：视力右眼眼前指数，左眼0.03；双眼前节未见异常，眼底检查可见双眼视盘边界清楚，色正常。后极部大量视网膜深层出血及脉络膜出血，右眼玻璃体内大量星状小体(图1)，左眼玻璃体积血(图2)。考虑为血液病眼底表现，急查血常规：血白细胞5.5×/L，血红蛋白g/L，血小板13×/L。遂请内科会诊，全身检查：全身皮肤大小不等出血点，以下肢为主，余未见异常。诊断：血小板减少原因待查(特发性血小板减少性紫癜?)。建议骨髓穿刺以明确诊断，患者血小板少，随时有内脏出血可能，故转急诊静脉给予丙种球蛋白、止血剂等治疗。同年7月19日骨髓穿刺结果：骨髓增生活跃，可见44个巨核细胞，其中Ⅱ期4个，Ⅲ期38个，Ⅳ期2个，血小板少见，粒细胞系、红细胞系基本正常。诊断明确为特发性血小板减少性紫癜。患者肝功、肾功均正常，多次复查血常规血小板最低为1×/L。于同年7月21日转入血液内科病房继续接受治疗。8月1日眼科复诊，视力及眼底表现与初诊时基本一致。建议患者继续住院治疗原发病，目前眼科无特殊处理。

图1右眼视网膜深层出血，玻璃体大量星状小体

图2　左眼视网膜深层及脉络膜大片出血，玻璃体混浊

讨论

特发性血小板减少性紫癜是因免疫机制引起的血小板破坏增加的临床综合征，多表现为皮肤出血点、紫癜，黏膜出血等，而关节和视网膜出血少见[1]。患者多因皮肤出血点或黏膜出血如鼻出血就诊，因出现眼科症状就诊者甚少，Sodhi，Jose[2]曾报道一例。本病引起的视网膜出血多为视盘附近的浅层小出血，有的出血有白心[3]，但像本例患者如此大而浓密的出血并不常见。该患者因有糖尿病病史，医院眼科就诊时被诊断为糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变是由于糖尿病引起的微血管病变的一部分，其眼底表现为微动脉瘤、出血斑、脂质渗出、棉絮斑、视网膜血管病变等多种病变，其出血斑在早期表现为小点状或圆形出血，位于视网膜深层。当病情发展，可有浅层条状或火焰状出血，甚至大片内界膜下或视网膜前出血，但极少出现大量视网膜深层出血及脉络膜出血。虽然此患者患有糖尿病，但眼底表现并不典型。此时应全面考虑，除外其他全身病。除糖尿病和特发性血小板减少性紫癜外，继发性血小板减少、贫血、白血病等都可以出现眼底出血。进一步详细询问病史(如鼻出血、发热、感染或肝肾疾病等病史)、进行全身检查(如有无全身其他部位出血点、口唇苍白等表现)以及辅助检查(如血液化验、骨髓穿刺检验等)有助于鉴别诊断。

参考文献

1达万明，裴雪涛.特发性血小板减少性紫瘢.见：达万明，裴雪涛，主编.现代血液病学.北京：人民军医出版社..-.

2SodhiPK，JoseR.Subconjunctivalhemorrhage：thefirstpresentingclinicalfeatureofidiopathicthrombocytopenicpurpura.JpnJOphthalmol，，47：-.

3张承芬.血小板少性紫癜.见：张承芬，主编.眼底病学.北京：人民卫生出版社，.-.

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