胼胝体和癫痫

胼胝体和癫痫

[UnterbergerI,BauerR,WalserG,BauerG.Corpuscallosumandepilepsies.Seizure,,37:55-60.doi:10./j.seizure..02..EpubMar3.]

摘要

目的

胼胝体是大脑半球中最大的连合纤维，本文系统回顾了胼胝体在癫痫发病和癫痫波传播中的作用以及应用胼胝切开术治疗药物难治性癫痫的临床效果。

方法

个人经验和大量的文献回顾。

结果

据报道有三分之二的完全或部分胼胝体发育不全的患者伴有癫痫发作，然而发育不全并不一定会发生癫痫；有些是由于皮质发育不良的结果。新的影像学技术发现胼胝体微观结构存在异常，这种结构异常造成了白质纤维传导障碍，最终导致认知障碍，其具体的病理原因尚不明确。在非癫痫的良性或短暂的神经功能失调患者中，也发现了胼胝体的显微结构的变化。对于药物难治性癫痫和严重的跌倒发作的癫痫患者，胼胝体切开术可能对于控制癫痫发作次数有帮助；但是有高达50%的胼胝体切开术患者，术后脑电图仍显示有单一的癫痫病灶，所以胼胝体的连续切开可能更加有效。

结论

胼胝体是大脑白质的一部分，胼胝体的异常并不是癫痫发作的起始病灶，现代成像技术可以发现癫痫患者大脑其他部位的病变。胼胝体是癫痫波传播和泛化的主要通道，因此胼胝体切开术可以用于防治癫痫跌倒发作。

1.介绍胼胝体是大脑半球中最大的连合纤维，胼胝体大约有1亿万轴突越过中线；虽然结构的变化一直持续到青春期，但是胼胝体最终的形成是在怀孕20周以后；其生理功能受到大脑半球间兴奋性和抑制性因素的影响，包括双侧运动、感觉和视觉信息的整合、语言和习惯、情绪、行为、认知、记忆以及复杂的整合功能。

急性弥漫性和多灶性的胼胝体病变可能会导致严重的神经功能缺失，而慢性的、孤立的胼胝体异常并不会表现出典型的神经系统症状。癫痫患者可通过影像学发现胼胝体异常。本文综述了胼胝体在癫痫发病中的重要性、胼胝体在癫痫波传播中的作用以及应用胼胝体切开术治疗药物难治性癫痫。

2.结构异常

胼胝体的病理结构可分为发育异常、继发性脑部疾病的胼胝体病变、瞬态的和微观结构的变化。

新生儿和产前影像学研究表明名活产儿中至少有一名患儿胼胝体发育不全，胼胝体发育不全可分为部分性和完全性发育不全，完全性胼胝体发育不全可以根据是否存在非交叉轴突形成的probst束分为1型（存在）和2型（不存在）。发育不全可以孤立地发生，或者可能合并其他大脑部位发育异常，这些发育不全的结构通常包括中线结构、端脑结构、多小脑回、无脑回、巨脑回、脑裂畸形、局灶性皮质发育不良、中脑-后脑畸形和大脑皮质发育畸形。Aicardi-Goutieres综合征最初是在年被描述，这种疾病的特征性临床表现是由眼科检查确诊的脉络膜视网膜缺损和骨骼的相关病变，在脑内包括胼胝体发育不全、不对称多小脑回或巨脑回的典型大脑MRI表现、脑室周围和皮质内的灰质异位、脉络丛乳头状瘤、脑室扩大、脑囊肿；Aicardi综合征似乎是一种X染色体显性、对男性有致死作用的遗传病，但还没有明确X染色体的基因型和候选区域。

总体来说，高达45%的胼胝体发育不全是由可识别的基因造成的，包括10%患者染色体异常、近35%的患者有可识别的遗传综合症。此外，外源性病因如感染、血管病变、毒性因素也可能导致胼胝体发育不全。具有单一发育不全病灶的患者几乎没有临床症状，除非意外发现病灶，否则很少会接受治疗，因此胼胝体病变的发病率很可能被低估了，高达三分之二的胼胝体发育不全的患者有癫痫的相关症状。

由于外源性因素，后天获得性疾病导致的胼胝体病变必须与胼胝体发育不全区分开来。Renard等回顾了胼胝体的血管病变、出血、脱髓鞘、感染、代谢、肿瘤等影响因素，脑部创伤可能导致了胼胝体弥漫性变化，胼胝体损伤本身在临床上很难诊断，只有通过频繁的脑成像检查才能够观察。

癫痫患者可以观察到胼胝体压部小的卵形瞬时的异常表现，曾有学者怀疑过一些病原学因素，但没有一个得到证明，这些短暂的胼胝体损伤是良性的过程，不会有永久的后果。胼胝体的微观结构变化可以通过扩散张量成像（DTI）和基于体素的形态学测量（VBM）方法得到观察，通过这些成像方法可以观察到胼胝体表面积比体积比率的降低、不同胼胝体区域表现出异常的厚度、移位、破坏的微观结构和微观出血病损。除了癫痫以外，早产儿、认知障碍、创伤后脑损伤、痉挛性疾病、孤独症、慢性一氧化碳中毒和其他一些疾病都表现出了胼胝体微观结构上的统计学差异。

胼胝体异常并不一定会有癫痫发作，癫痫发作一般暗示了一种额外的病理变化。通常情况下，胼胝体变化更多的是颞叶癫痫、额叶癫痫、不同皮质发育障碍导致的癫痫、局灶性儿童癫痫、特发性全身癫痫综合征弥散性白质异常的一部分。胼胝体微观结构异常与颞叶癫痫的早期发作和大脑皮质发育障碍有关，这些变化被认为与癫痫的诱发和颞叶癫痫、局灶性儿童癫痫、皮质发育障碍的华勒变性有关。胼胝体微观结构的变化与海马硬化是否存在关联，目前也没有定论，在颞叶癫痫和特发性全身性癫痫中，胼胝体微观结构变化与认知障碍是有关的；在颞叶癫痫手术后，胼胝体的变化依然存在，但这并没有影响手术结果。

3.胼胝体在癫痫波扩散中的作用

由于白质纤维结构中没有放电神经元，所以它们不会是癫痫病灶。单侧放电活动通过胼胝体和大脑半球连接体转移至对侧半球。MRI病灶定位证实胼胝体膝部是癫痫波泛化的主要途径。电生理记录也可以证实胼胝体在大脑半球内暂时连接中的作用。

4.胼胝体切开术作为治疗癫痫的一种选择

对于多病灶或是弥散性耐药性癫痫患者，即不能进行完全性癫痫病灶切除术的患者，vanWagenen和Herren推荐胼胝体切开术。切除的范围包括胼胝体的前部、后部或是完整的连合部，不管是用一步或是两步，也可以使用放射外科进行治疗。

早期和最近的研究主要集中在顽固性全面发作的癫痫上，尤其是导致跌倒发作的强直性、失张力或是混合型发作形式；主要包括继发性全面性癫痫发作、Lennox–Gastaut综合征、West综合征和顽固性特发性全面性癫痫；双侧皮质发育不良的癫痫患者也可以手术治疗。

术前脑电图变化与手术病人的选择是有关的。胼胝体连合部切开术后，在大多数病人中，可以观察到全面放电的中断或完全消除，大约一半的患者术后脑电图呈单侧棘波病灶。

报道称胼胝体切开术极好地改善了癫痫患者跌倒发作症状，随访研究记录了长期手术效果，其他全面性发作和部分性发作改善程度不是很明显。患者术后脑电图的改善与癫痫患者预后的提高有关。据报道，除了跌倒发作次数的减少，行为、注意力、日常生活、认识功能等方面也有了改善，患者的生活质量有所提高，患者的亲属对于术后患者的状态感到满意。

图1.女性，24岁，Lennox-Gastaut综合征，胼胝体切开术前睡眠脑电图

图2.女24岁,部分胼胝体切开术后5个月脑电图

通常情况下，在部分性胼胝体切开术后，患者神经系统症状是轻微和短暂的，经典的离断综合征是很少发生的，但在完全性胼胝体切开术后，它是很可能发生的。Wong等报道了术后的并发症，包括局灶性运动性发作次数短暂的增加、额叶肿胀、脑梗塞、偏瘫、癫痫持续状态和其他手术相关事件的并发症。胼胝体切开术被认为是一种对于耐药性癫痫患者的姑息性治疗手段，尤其对于全面性癫痫发作类型；对于严重的、全面性的、弥漫性的、多灶性的癫痫类型，另一个治疗选择是迷走神经刺激术。在癫痫患者的预后和并发症方面，几项相关研究对迷走神经刺激术和胼胝体切断术两种治疗方法进行了比较。You等发现对于儿童癫痫综合征，胼胝体切断术和迷走神经刺激术治疗效果相当（采用胼胝体切开术使发作次数减少大于或等于原来一半的患者占64.3%，而迷走神经刺激术为70.0%）。胼胝体切断术的并发症包括失语症、共济失调和轻度瘫痪，而迷走神经刺激术的并发症主要是短暂的睡眠呼吸困难和流口水等。Nei等发现在胼胝体切开术后，79%的癫痫患者发作次数下降超过或等于原来一半，而只有40%迷走神经刺激术手术患者发作次数超过或等于一半。胼胝体切开术并发症的发生率高于VNS发生率。对于癫痫综合征的治疗，迷走神经刺激术和胼胝体切开术的Meta分析表明在使失张力发作次数减少超过或等于一半的表现上，胼胝体切断术相较于迷走神经刺激术有更好的治疗效果，而在所有的其它发作类型上，这两种手术方式没有显示出统计学有意义的差别。Cukiert等人在对照组中比较了这两种方法，胼胝体切开术治疗跌倒发作更有效果，而迷走神经刺激术治疗肌阵挛性发作更有疗效；而对于全面性强直型肌阵挛或强直性痉挛，两种手术方式有相似的治疗效果。

5.结论

高达三分之二的胼胝体发育异常者被发现有癫痫发作，但是胼胝体病变并不是癫痫病变的起始病灶。胼胝体发育不全常常被认为与大脑皮质发育畸形有关。在这些情况下，大脑半球发育不良常常被认为是癫痫的病因。如果癫痫患者具有胼胝体的改变，但没有明显的异常表现，可以通过反复的观察和/或成像处理方法来观察微观的损伤如局灶性皮质发育不良等。对于癫痫波两侧的传播和同步，胼胝体是主要传播途径。为了阻止继发性双侧同步传播，在强直性发作、失张力发作或混合性跌倒发作中，优先采用胼胝体切开术，但是这种手术方式被认为是一种姑息性的手术方式。据报道，手术后跌倒发作次数有明显减少。迷走神经刺激术可用于弥漫性或多灶性耐药性癫痫的治疗。几项研究比较过这两种方法，胼胝体切开术在减少癫痫发作次数上更具疗效，而迷走神经刺激术对于患者具有更好的耐受性。总而言之，由于研究的样本量较小，而且研究也受到了方法学上的限制，制。因此，对于难治性癫痫患者，胼胝体切开术可能未被充分应用。

（张旭编译钱若兵审校）

转载请注明：http://www.pdnyq.com/wmcxhl/13663.html