一周一方黄连阿胶汤临床应用及理论探析

作者：马超、柴可夫

黄连阿胶汤，最早见于《伤寒论》，由黄连、黄芩、阿胶、芍药、鸡子黄组成。该方清心火，滋肾阴，为少阴热化证的代表方，但本方在后世的应用方面已经远远超出了张仲景原文，广泛地用来治疗各种内伤杂病。现就其临床应用及理论依据总结如下。

清热除烦，滋阴降火以安神，治疗精神神经系统疾病

黄连阿胶汤出自《伤寒论》少阴病篇：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。本条论述的为少阴病热化证。少阴包括手、足少阴二经和心、肾两脏。在正常生理情况下，心火必须下降于肾，使肾水不寒，肾水必须上济于心，使心火不旺，心肾相济，阴平阳秘。少阴热化证的形成，既可是邪从热化，即寒邪化热，也可是由阳明热邪灼伤证阴而成，还可是感受温热之邪内灼真阴所致。总之，邪热一方面内外合邪而导致心火亢盛，另一方面灼伤肾阴，从而破坏了“阴平阳秘”的状态，导致心火愈盛而肾水愈虚，表现为“心中烦，不得卧”。在方药配伍量方面，《伤寒论》原文中的剂量为：“黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两，上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内纳胶尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服”。主药黄连、黄芩、芍药、阿胶的用量比例为4：2：2：3，苦寒泻火的黄芩、黄连用量略多于酸甘滋阴之品。由上述可见黄连阿胶汤证并非纯属虚证，除了阴虚外，还有邪热炽盛的表现。吴鞠通也认为本方证为“阴亦虚，而实邪更盛”，并强调“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”（《温病条辨·下焦篇》）。陈亦人教授指出：“临床上不仅适用于外感热病，还适用于内伤杂病，只要符合邪实正虚，阴虚热盛的病机，用之皆有良效”。方中黄连、黄芩泻心火，阿胶、鸡子黄滋心肾之阴；芍药配黄芩、黄连，酸苦泄热；配阿胶、鸡子黄，酸甘化阴，成无己在《注解伤寒论》中分析此方用药：“阳有余，以苦除之，黄连、黄芩之苦以除热；阴不足，以甘补之，鸡子黄、阿胶之甘以补血；酸、收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热也”。诸药配伍，清热除烦，滋阴降火，敛阴和阳。

后世医家广泛地应用黄连阿胶汤治疗各种精神神经系统疾病，包括顽固性失眠、焦虑症、神经衰弱、抑郁症、精神分裂症、老年痴呆等。患者临床上多表现为心烦不寐，或燥扰不宁，入夜尤甚，舌质偏红，脉细数。心烦不寐为应用黄连阿胶汤的第一线索。现代药理实验证明，给小白鼠腹腔注射%的黄连阿胶汤煎剂0.5mL，30min后发现其自由活动明显减少，出现安静、嗜睡现象。表明该方由较明显的镇静作用。

清心降火，养血止血以澄源，治疗出血性疾病

血热是导致血证的一个重要的病理因素。血热是指血中有热。血中之热可使血液运行加速，脉道扩张，热迫血行而导致出血。心与脉相连，人体的血液在脉中运行，心、脉管和血液构成了一个相对独立的系统。当心火偏亢时，热入血脉，血行加速，热迫血行，导致出血。肾阴不足，阴不制阳，阳气相对偏亢，阴虚火旺，灼伤血络，同样可以导致出血。心肾之间，生理上阴阳，水火相互制约，相互为用，以维持机体阴阳协调平衡。反之，病理状况下，肾阴不足可导致心火偏亢，心火偏亢时又会进一步损伤肾阴，阴阳失衡，“阴不胜其阳，则脉流薄疾”（《素问·阴阳应象大论》），血液不循常道，在上则为衄血、咯血、呕血，在下则为便血、尿血、崩漏，血溢肌腠则为皮下出血。

临床上常用黄连阿胶汤来治疗脏腑的出血性疾病，如衄血、咯血、呕血、便血、尿血、崩漏、皮下出血等。临床上见血色鲜红，兼见心烦，不寐，口渴，咽干，面红目赤，舌红，脉细数等。黄连阿胶汤，柯琴在《伤寒附翼》中曰：“此少阴病之泻心汤也”，这里的泻心汤指的是《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中的三黄泻心汤，该方由黄连、黄芩、大黄组成，治疗心火偏亢，邪热迫血妄行的“吐血、衄血”。黄连阿胶汤则是去三黄泻心汤中的大黄，加入阿胶、芍药、鸡子黄，变清泻之方为清补之方。用黄芩、黄连清上焦心火，阿胶养血止血，鸡子黄佐黄芩、黄连于泻心中补心血，芍药佐阿胶，加强滋阴养血之效。全方共奏清热、养阴、止血之功。现代研究表明，黄连阿胶汤能防治脂多糖（LPS）所引起的弥散性血管内凝血（DIC），改善凝血机制，防止实验大鼠血小板数，红细胞体积的下降。

泻火养阴，宁心安眠以降糖，治疗糖尿病及并发症

糖尿病，中医学称为“消渴”，多由饮食不节，情志失调，禀赋不足等，导致“壮火食气”，壮火是由脏腑阴阳失去平衡，阳气偏亢而产生，壮火可消耗水谷精液和人体的精气。糖尿病作为慢性消耗性疾病，随着病情的发展，壮火逐渐耗伤肾阴，《丹台玉案·三消》曰：“惟肾水一虚，则无以制余火，火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，阳盛阴衰构成此证，而三消之患始剧烈矣”。同时，壮火可引动心火而导致心火偏亢，最终可形成阴虚火盛，心肾不交。肾阴亏虚，可导致肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障等视网膜病变；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽等皮肤病变；肾阴亏虚，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢而形成高血压病。

黄连阿胶汤在治疗糖尿病中后期及其并发症方面有着显著的疗效。患者临床上多见形体消瘦，血糖长期居高不下，并发高血压病、视网膜和其他眼部病变、糖尿病相关皮肤病等，兼见失眠、烦躁、抑郁，咽干口燥，舌偏红，脉细数。符合黄连阿胶汤证的糖尿病患者，多伴有严重的心理负担，烦躁失眠是其常见的伴随症状。失眠是血糖难控的一个重要因素，现代研究发现动物在紧张状态下，肾上腺皮质激素和胰高血糖素分泌增加，抵抗胰岛素，使血糖升高。

黄连阿胶汤滋肾阴，降心火，安心神，安眠以降糖。大量研究发现，胰岛素抵抗与慢性亚临床系统性炎症密切相关。黄连阿胶汤能明显减低炎性因子反应蛋白（CRP），从而改善胰岛素抵抗，实现降血糖作用。现代研究显示，黄连的主要成份小檗碱能增加胰岛素敏感性和降低血清游离脂肪酸，并能降低高脂大鼠的血糖。黄芩中的黄芩苷能抑制醛糖还原酶。白芍总苷能提高胰岛素的敏感性，降低血脂和增强抗氧化能力。

泻南补北，疏通气血以养肤，治疗皮肤病

《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”。该条文指出疼痛、瘙痒和疮疡一类的病证皆与心相关。考其三者的病机，其共同点皆为邪气阻滞经络，气血不通。心主血脉，推动血液在脉中运行，输布全身，发挥其濡养作用。当外感火热邪气，或体内阳盛化热，或阴虚阳亢，导致心火偏亢，灼伤血中津液，血液黏稠而运行不畅，气血运行不利，发于皮肤肌腠，可见多种皮肤病。另外，当皮肤病反复发作，日久不时、除了给患者造成身体上的不适外，还会引起许多不良情绪，有研究表明，临床上许多慢性皮肤病患者多存在不同程度的焦虑、忧郁、失望和睡眠障碍等。人的情志活动与心关系密切，《黄帝内经》曰：“悲哀愁忧则心动”，刘完素则提出五志过极则化火，而五志化火的关键在心。当皮肤病伴随的情绪刺激过度时，可从火化，从而导致心火更甚。心火偏亢日久，进一步耗伤肾阴，肾阴不足，由于精、血、津液也属阴，病理情况下，一损俱损，可导致皮肤失去津血的濡养，使皮肤病进一步加重。黄连阿胶汤清心火，滋肾阴，交通心肾，使心火清，肾水充，血脉行，津血得以濡养肌表，皮肤诸病皆除。黄连阿胶汤可用来治疗多形性红斑，慢性湿疹、皮炎、银屑病、掌跖脓疱病、指掌角化症等。临床上可见皮损发红，粗糙干硬、脱屑，伴见瘙痒，兼见失眠，烦躁，舌红，脉细数等。

平调心火，滋肾养阴以通淋，治疗泌尿系统疾病

淋证是肾系疾病中的常见病证和多发病证。淋证早期以邪实为主，基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，《景岳全书》云：“淋之初病，则无不有乎热剧，无容辨也”，若病延日久，湿热久蕴或一味清利，可伤及肾阴，再或素体阴虚感受湿热之邪，均可导致虚实夹杂，症见错综，故巢元方曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。清代何梦瑶在《医碥·淋》中解析的更为详尽：“淋证大概肾虚膀胱热，肾虚火动，常欲泄而不能藏，故数；膀胱热则水道枯涩，故渗出涩滞，茎中痛，淋漓不宣，故谓之淋”。同时淋证一病与心和小肠的关系密切，多为心火下移小肠而发病，《丹溪心法·淋》中提出：“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛”，治疗上强调“平调心火”，使“心清则小便自利”“心平则血不妄行”。淋证日久，肾阴亏于下，心火亢于上，水火失济。

黄连阿胶汤清心火，滋肾阴，交通心肾，且方中黄连、黄芩亦能清利湿热。临床上可治疗慢性尿路感染、慢性前列腺炎、尿道综合征等。临床表现为小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，或兼见血尿，尿中有灼热感，伴心烦不寐、口舌生疮，或口干咽燥、腰酸隐痛，舌红，脉细数。陆渊雷在《伤寒论今释》谓：“淋沥证小便热如汤，茎中欣痛而血少者，黄连阿胶汤有奇效”。现代药理研究也证实，黄连阿胶汤有抗炎、抗菌和改善局部微循环的作用，从而消除和缓解泌尿系统局部的炎性病变和改善炎性环境。

清心滋肾，燮理阴阳以复子宫藏泻之功，治疗妇科病

肾为先天之本，藏精气。人体的生长发育和生殖功能，都取决于肾中精气的盛衰。整个女性的发育过程，肾中精气、天癸都起着极为重要的作用。天癸来自肾之精气，马元仪在《女科经论》曰：“天癸者，阴精液。盖肾属水，癸也属水，由先天之气蓄积而生，故谓阴精为天癸也”。天癸充足，月经才有可能来潮，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛”，“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。而五十岁左右，天癸竭而经断。心主血脉，有调节气血的作用。更重要的是作为育子之腑，月经胎孕的场所的子宫，通过胞脉于心肾相连，《素问·评热病论》所云：“胞脉者属心而络于胞中”，《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾”。子宫与心肾相连，受心肾所主宰。夏桂成教授认为：“子宫之藏，实乃肾之封藏也，子宫之泻，实乃心气之动也”。肾阴不足，则子宫冲任无以滋养濡润，子宫藏之不足，临床上可见月经后期、月经量少、闭经、更年期综合征。肾阴不足，上济于心，心火偏亢，心神不能内守，热扰子宫，子宫之泻太过，迫血妄行，可见月经先期量多、崩漏、经期延长等。

黄连阿胶汤，滋肾阴，清心火，心肾相交，阴阳平衡，使子宫的藏泻功能恢复正常，多用来治疗月经失调、闭经、崩漏、围绝经期综合征、经前期综合征，卵巢早衰等。大凡见到烦躁、精神紧张、容易激动、失眠多梦，或腰口干咽燥，腰膝酸软等，属于心火偏旺，肾阴不足，心肾失济者，皆可选用黄连阿胶汤。

讨论

综上，黄连阿胶汤配伍精妙，清滋并用，心肾同调。临床除应用于精神神经系统疾病外，还广泛地用于治疗出血性疾病、糖尿病及并发症、皮肤病、泌尿系统疾病和妇科病等。符合黄连阿胶汤证的患者，多伴有烦躁失眠，此与条文中的“心中烦，不得卧”相吻合，故烦躁失眠是应用黄连阿胶汤的第一线索，但阴虚热盛则是该方的病理关键。临证之时，应不拘泥于条文，如辨明心火亢盛，肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，皆可以本方加减治疗。方中鸡子黄一味，吴鞠通称其“其气焦臭，故上补心，其味咸寒，故下补肾”，“乃安奠中焦之圣品”。现代药理研究证实，鸡子黄中的卵磷脂有调节血脂、滋补强壮、改善皮肤营养等作用，蛋黄IgY免疫球蛋白对多种致病菌有杀伤作用。临床上，很多医生在使用该方时，鸡子黄一味多弃而不用，甚为可惜。科研方面，关于鸡子黄在该方中的作用机制和煎煮方法的研究，尚处于起步阶段，还有待进一步深入、全面的发掘和研究，以便为该药的使用提供新的科学依据。

参考文献略

本文来源：中华中医药杂志（原中国医药学报）年4月第30卷第4期-期。最终解释权归原作者所有。文章仅用于学术交流，公众请在中医师的指导下使用相关处方。未经授权，请勿转载！本

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