新生儿溶血病

新生儿溶血病(HDN)是指由于母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血。在已发现的人类26个血型系统中,以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合,MN(少见血型)血型不合较罕见。

病因和发病机制

为母婴血型不合引起的抗原抗体反应，由于母亲体内不存在胎儿的某些由父亲遗传的红细胞血型抗原,当胎儿红细胞通过胎盘进入母体或母体通过其他途径(如输血接种疫苗等)接触这些抗原后,刺激母体产生相应抗体。当此抗体(IgG)进入胎儿血液循环后,即与胎儿红细胞表面的相应抗原结合(致敏红细胞),继之在单核-吞噬细胞系统内被破坏,引起溶血。

1.ABO溶血主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型,如母亲为AB型或婴儿为O型，则不发生ABO溶血病。

(1)40%~50%的ABO溶血病发生在第一胎,其原因是:O型母亲在第一胎妊娠前,已受到自然界A或B血型物质(某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等)的刺激,母体内已存在抗A或抗B抗体(IgG)。

(2)在母婴ABO血型不合中,仅1/5发生ABO溶血病,其原因为:

①胎儿红细胞的抗原数量较少,仅为成人的1/4,不足以与相应的抗体结合而发生严重溶血;

②除红细胞外,A或B抗原存在于许多其他组织中,只有少量通过胎盘的抗体与胎儿红细胞结合,其余的被组织或血浆中可溶性的A或B物质吸收。

2.Rh溶血Rh血型系统有6种抗原,即D、E、C、c、d、e(d抗原未测出，只是推测),其抗原性强弱依次为DECce,故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE,由于e抗原性最弱,故Rhe溶血病罕见。传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性,而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。但由于母亲Rh阳性(有D抗原),也可缺乏Rh系统其他抗原,如E,;若胎儿具有该抗原时,也可发生Rh不合溶血病。母亲暴露于Rh血型不合抗原的机会主要有:

①曾输注Rh血型不合的血液;

②分娩或流产接触Rh血型抗原,此机会可高达50%;

③在孕期胎儿Rh﹢血细胞经胎盘进入母体。

(1)Rh溶血病一般不发生在第一胎。因为Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠,于妊娠末期或胎盘剥离(包括流产及刮宫)时,Rh阳性的胎儿血进入母血中,约经过8-9周产生IgM抗体(初发免疫反应),此抗体不能通过胎盘,以后虽可产生少量IgG抗体,但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠(与第一胎Rh血型相同),怀孕期可有少量(低至0.2ml)胎儿血进入母体循环，于几天内便可产生大量IgG抗体(次发免疫反应),该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。

(2)既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲,其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血,但其第一胎也发生Rh溶血病.这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性,其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病。

(3)即使是抗原性最强的RhD血型不合者,也仅有1/20发病。主要是由于母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。另外.母亲为RhD阴性,如父亲的RhD血型基因为杂合子,则胎儿为RhD阳性的可能性为50%.如为纯合子则为%.其他Rh血型也一样。当存在ABO血型不符合时，Rh血型不合的溶血常不易发生:其机制可能为ABO血型不符所产生的抗体已破坏了进入母体的胎儿红细胞.使Rh抗原不能被母体免疫系统发现。

病理生理

ABO溶血除引起黄疽外.其他改变不明显。Rh溶血造成胎儿重度贫血.甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿(胎儿水肿)。贫血时,髓外造血增强,可出现肝脾肿大。胎儿血中的胆红素经胎盘进入母亲肝脏进行代谢,故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿处理胆红素的能力较差.很快即出现黄疸。血清非结合胆红素过高,可透过血脑屏障,引发胆红素脑病。

临床表现

症状轻重与溶血程度基本一致:多数ABO溶血病患儿主要表现为黄疸、贫血,Rh溶血病症状较重,严重者甚至死胎。

1.黄疸大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重,而多数ABO溶血病的患儿黄疸在第2~3天出现。血清胆红素以非结合型为主.但如溶血严重,造成胆汁淤积,结合胆红素也可升高。

2.贫血程度不一。重症Rh溶血,生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。部分患儿由于免疫抗体持续存在,也可于生后3~6周发生晚期贫血.甚至持续数月。

3.肝脾肿大Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大,ABO溶血病患儿则不明显。

并发症

胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症,多发生于出生后1周内,最早生后1~2天出现神经系统表现。当非结合胆红素水平过高,透过血脑屏障,可造成中枢神经系统功能障碍,如不经治疗干预,可造成永久性损害。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死;尸体解剖可见相应的神经核黄染,故又称为核黄疸。

目前将胆红素脑病分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病。急性胆红素脑病是指生后1周出现的胆红素毒性的急性期表现,持续时间不超过新生儿期;慢性胆红素脑病,又称为核黄疸,是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。

一般于重度黄疸高峰后12~48小时出现症状，通常将胆红素脑病分为4期:警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期,现多将前3期称为“急性胆红素脑病”，第4期称为“慢性胆红素脑病”(或核黄疸)。

第1期(警告期):表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等.偶有尖叫和呕吐。持续约12~24小时。

第2期(痉挛期):出现抽搐、角弓反张和发热(多与抽搐同时发生)。轻者仅有双眼凝视,重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋,可出现角弓反张。此期约持续12~48小时。

第3期(恢复期):吃奶及反应好转,抽搐次数减少,角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。此期约持续2周。

第4期(后遗症期):出现典型的核黄疽后遗症表现。可有:

①手足徐动:经常出现不自主、无目的和不协调的动作,早则生后18个月出现.也可晚至8~9岁出现。

②眼球运动障碍:眼球向上转动障碍,形成落日眼。

③听觉障碍:是胆红素神经毒性的最典型表现.耳聋.对高频音失听.

④牙釉质发育不良:牙呈绿色或深褐色。此外,也可留有脑性瘫痪、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。

此外,与足月儿相比,早产儿更易发生胆红素脑病,尸检结果证实即使低水平的胆红素也可有核黄疸的病理改变。患儿很少有核黄疸的典型表现,在新生儿期也缺乏急性期的特异表现，听觉障碍常是其主要表现。

辅助检查

1.母子血型检查检查母婴ABO和Rh血型,证实有血型不合存在。

2.检查有无溶血溶血时红细胞和血红蛋白减少,早期新生儿血红蛋白g/L.可诊断为贫血;网织红细胞增高(6%);血涂片有核红细胞增多(10/个白细胞);血清总胆红素和非结合胆红素明显增加。

3.致敏红细胞和血型抗体测定

(1)改良直接抗人球蛋白试验:即改良Coombs试验,为确诊试验。是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合.如有红细胞凝聚为阳性,表明红细胞已致敏。Rh溶血病其阳性率高,而ABO溶血病仅少数阳性。

(2)抗体释放试验(antibodyreleasetest):通过加热使患儿血中致敏红细胞的血型抗体释放于释放液中,将与患儿相同血型的成人红细胞(ABO系统)或O型标准红细胞(Rh系统)加人释放液中致敏.再加入抗人球蛋白血清.如有红细胞凝聚为阳性。是检测致敏[.细胞的敏感试验，也为确诊试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。

(3)游离抗体试验(freeantibodytes);在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞(ABO系统)或O型标准红细胞(Rh系统)致敏,再加入抗人球蛋白血清,如有红细胞凝聚为阳性、表明血清中存在游离的ABO或Rh血型抗体,并可能与红细胞结合引起溶血。此项试验有助于估计是否继续溶血、换血后的效果,但不是确诊试验。

4.其他

(1)脑干听觉诱发电位(BAEP):是指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应。对早期预测核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。新生儿期固定出现的是I、Ⅲ、V波,且I、Ⅲ、V波在整个刺激强度范围内比较稳定,所以常以此3个波的波峰潜伏期及峰间潜伏期来代表神经系统的损害程度。血清胆红素对中枢神经系统的毒性作用可以通过观察BAEP的I、Ⅲ、V波的波峰潜伏期及I~Ⅲ、Ⅲ~V的峰间潜伏期的延长来判断。

(2)头部MRI扫描:对胆红素脑病的早期诊断有重要价值,双侧苍白球的对称性T1加权高信号是急性期胆红素脑病的特异性改变(图7-12，图7-13),但有研究发现，此改变与患儿长期预后无关。因数周或数月后上述T1加权的高信号逐渐消失.恢复正常或稍低信号,若相应部位呈现T2加权高信号.即慢性期胆红素脑病的MIRI改变.则提示预后不良:

诊断

1.产前诊断凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型测定.不合者进行孕妇血清中抗体动态监测。孕妇血清中IgG抗A或抗B1:64,提示有可能发生ABO溶血病，Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值、以后每2-4周监测1次.当抗体效价上,升,提示可能发生Rh溶血病。

2.生后诊断新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重.有母婴血型不合，改良Coombs试验和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。

鉴别诊断

本病需与以下疾病鉴别:

1.先天性肾病有全身水肿.低蛋白血症和蛋白尿.但无病理性黄疸和肝脾肿大

2.新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血.或胎-母间输血可引起新生儿贫血.但无重度黄疸.血型不合及溶血三项试验阳性。

3.生理性黄疸AB0溶血病可仅表现为黄疸.易与生理性黄疸混淆.血型不合及溶血三项试验可资鉴别。

治疗

1.产前治疗

(1)提前分娩:既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇.本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上.用分光光度计测定羊水胆红素增高,且胎肺已成熟(羊水L/S2)时，可考虑提前分娩。

(2)血浆置换:对血Rh抗体效价明显增高(1:64).但又不宜提前分娩的孕妇.可对其进行血浆置换，以换出抗体.减少胎儿溶血.但该方法临床已极少应用。

(3)宫内输血:对胎儿水肿或胎儿Hb80g/L.而胎肺尚未成熟者.可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超引导下经脐血管穿刺后直接注入，以纠正贫血。

(4)其他:孕妇于预产期前1~2周口服苯巴比妥.可诱导胎儿UDPGT活性增加.以减轻新生儿黄疸。对胎儿受累较重者，也有报道通过母亲或胎儿注射IVIG.抑制血型抗体所致的胎儿红细胞破坏。

2.新生儿治疗

(1)光照疗法(phototherapy):简称光疗.是降低血清非结合胆红素的简单而有效的方法。

1)指征:各种原因导致的足月儿血清总胆红素水平μmol/L(12mg/dl).均可给予光疗;由于早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害,治疗应更积极;对于高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中毒等,可放宽指征:极低和超低出生体重儿可预防性光疗，根据患儿胎龄.是否存在高危因素及生后日龄，参考光疗干预列线图(图7-5)进行光疗。

2)原理:在光作用下.非结合胆红素转变成水溶性异构体.包括4Z.15E异构体和结构异构体,即光红素，上述异构体不经肝脏处理.直接经胆汁和尿液排出。波长-mm的蓝光和波长-nm的绿光效果最佳.日光灯或太阳光也有较好疗效:光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疸清退，并不表明血清非结合胆红素已正常。

3)设备:主要有光疗箱.光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光W.双面光W为宜，双面光优于单面光;上、下灯管距床面的距离分别为40cm和20cm。光照强度直接影响光疗效果，通常以光照对象表面所受到的辐照度计算.标准光疗为8~l0μW/(cm2nm).强光疗30μW/(cm2nm)光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜.除会阴.肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露，光疗可连续或间断照射.间隔时间视病情而定。Rh溶血病或黄疸较重的ABO)溶血病,多需48-72小时,一般高胆红素血症,24-48小时即可获得满意疗效,但连续光照时间不宜超过4天。

4)副作用:可出现发热、腹泻和皮疹,但多不严重,可继续光疗;蓝光可分解体内核黄素,光疗超过24小时可引起核黄素减少,并进而降低红细胞谷胱甘肽还原酶活性而加重溶血.故光疗时应补充核黄素(光疗时每日3次,每次5mg;光疗后每日1次,连服3日);血清结合胆红素增高的患儿,光疗可使皮肤呈青铜色，即青铜症,停止光疗后,青铜症可自行消退。因此，对伴有结合胆红素增高的高胆红素血症患儿,虽并非光疗的禁忌证,但由于胆汁淤积,会影响光疗效果。

(2)药物治疗:

①肝酶诱导剂:通过诱导UDPGT酶活性,增加肝脏处理胆红素的能力。常用苯巴比妥,剂量为5mg/(kg.d),分2~3次口服,连服4~5日。

②补充白蛋白:输血浆，每次10~20ml/kg或白蛋白1g/kg,以增加其与非结合胆红素的联结,预防胆红素脑病的发生。

③静脉用免疫球蛋白(IVIG):可阻断单核-吞噬细胞系统Fe受体,抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞,多采用一次大剂量疗法1g/kg,于6~8小时内静脉滴入,早期应用临床效果较好。

④其他:有报道口服肠道益生菌,改变肠道内环境,减少肝肠循环,对减轻黄疸有一定的辅助治疗作用;纠正代谢性酸中毒有利于非结合胆红素与白蛋白的联结;肾上腺皮质激素对抑制抗原抗体反应有一定作用,但鉴于其副作用,目前已不主张使用。

(3)换血疗法

1)作用:换出部分血中游离抗体和致敏红细胞,减轻溶血;换出血中大量胆红素,防止发生胆红素脑病;纠正贫血,改善携氧,防止心力衰竭。

2)指征:大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即应换血:

①产前已明确诊断,出生时脐血总胆红素68μmol/L(4mg/dl),血红蛋白低于g/L.伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者;

②生后12小时内胆红素每小时上升12μmol/L(0.7mg/dl)者:

③光疗失敗,指高胆红素血症经光疗4~6小时后血清总胆红素仍上升8.6μmol/(Lh)[0.5mg/(dl.h)];

④已有胆红素脑病早期表现者。

3)方法:

①血源:Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液,紧急或找不到血源时也可选用O型血;母O型、子A或B型的ABO溶血病,最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血;有明显贫血和心力衰竭者,可用血浆减半的浓缩血。

②换血量:一般为患儿血量的2倍(约~ml/kg),大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。

③途径:近年来,经外周的动、静脉同步换血,因简单,易操作,已广泛应用于临床,也可选用脐动、静脉进行同步换血。

(4)其他治疗:防止低血糖、低血钙.低体温,纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等。

预防

Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后,应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白,以中和进入母血的Rh抗原。临床上目前常用的预防方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后,72小时内肌内注射抗D球蛋白μg已起到了较满意的预防效果。

你点亮的好看，我都当成了喜欢预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.pdnyq.com/wmcxhl/19576.html