胎盘病理与临床诊断nbsp你不可不知

胎盘病理学在诊断母胎疾病、辨清异常妊娠结局、评估疾病复发风险及指导妊娠等方面有重要作用。

近期，美国俄亥俄州凯斯西储大学医学院Redline博士对胎盘疾病进行归纳总结，并分别论述了七种常见胎盘疾病，让我们一起来看看吧。

1.绒毛膜羊膜炎

临床上还没有针对绒毛膜羊膜炎诊断的高敏感性和高特异性指标，组织病理学检查是公认的金标准。

以下三种情况下必须引起重视：坏死组织中出现大量中性粒细胞，特别是在蜕膜组织或胎膜破裂部位；胎盘组织炎症反应时并没有中性粒细胞渗入；以及重度炎症。

病原菌可通过胎盘，经羊水播散引起弥漫性炎症，如果中性粒细胞仅局限在绒毛膜纤维蛋白下或绒毛膜细胞滋养细胞层时，绒毛膜羊膜炎不易被发现。因此，如果胎盘合并有绒毛膜羊膜炎而未对胎盘屏障内血管行进一步检查的话，则很难早期发现。

常见误区是认为绒毛膜羊膜炎一定存在胎盘感染的指征。其实不然，通常情况下胎盘部位的免疫应答非常有效，微生物在胎盘部位难以生存，但是病原微生物常常可通过胎盘引起早产，而绒毛膜羊膜炎仅仅是生物学指征而已，绒毛组织没有找到细菌RNA并不能排除感染存在。

临床上一些需要引起重视的绒毛膜羊膜炎亚型，如早期急性真皮下炎症（acutesubchorionitis）能够证实存在羊水感染；坏死性绒毛膜羊膜炎说明感染可能持续一段时间；胎儿脐动脉炎提示了胎儿循环中细胞因子来自于胎儿免疫应答反应；胎盘屏障部位的感染可能引起血管痉挛或血管栓塞，严重者可阻碍血流或致胎儿血栓栓塞。

孕周越小越易患绒毛膜羊膜炎。与绒毛膜羊膜炎有关的主要不良后果有自发性早产、胎儿中枢神经系统损伤和新生儿败血症。但绒毛膜羊膜炎很少引起胎儿宫内死亡或胎儿生长受限。

2.慢性绒毛膜炎

在慢性绒毛膜炎胎盘组织中约7%～10%的胎盘部分能够检测出T细胞的存在，在未成熟胎盘组织中检测出巨噬细胞很容易被误诊为淋巴细胞。

现认为母体对胎儿的免疫反应与移植物抗宿主病类似，已经发现淋巴细胞能够穿过胎盘，因此局部T淋巴细胞炎症反应可能是慢性绒毛膜炎的一大原因，其机制可能是通过介导预先存在的母体免疫力，或绒毛膜里巨噬细胞共刺激引起。另外，T淋巴细胞免疫反应还是引起早产的原因之一。

母体T细胞向近端绒毛膜或绒毛膜板扩散可能引起胎儿闭塞性血管病，同时常常合并有胎儿中枢神经系统损伤。由于慢性绒毛膜炎是自然免疫引起，因此其复发率高达25%～50%。

遗传咨询和早期主动监测有一定指导意义，免疫抑制治疗也可以用于免疫原因引起的自然流产。

3.动脉灌注不良

胎盘胎儿面的血管重塑异常或植入异常是围产期胎儿发病和死亡的重要原因。

胎盘母体面血管管壁增厚和动脉粥样硬化易引起二次损伤坏死或缺血再灌注损伤。损伤的动脉大多位于胎盘中央，引起胎盘血管血流压力增大，导致胎盘早剥。

因此，临床上对诊断胎盘动脉缺血再灌注有影响意义的是胎盘成熟度、重量和孕周。

母体面血管缺血往往认为是临床先兆子痫、单一绒毛膜梗死的重要特征，其实两者并不都存在动脉梗死的情况。临床诊断中往往由于不能根据孕周调整来确定胎盘成熟度和重量，无法辨认出绒毛膜是否发育良好或缺血的绒毛膜数量无法确定，使得胎盘动脉缺血被忽略。

急性动脉粥样硬化是先兆子痫的相对特异性指标，即使没有出现临床症状只要有粥样硬化的存在就有发生先兆子痫的可能。胎盘早剥则是胎儿宫内死亡和胎儿中枢神经系统受损的重要原因。

对一些有复发倾向的患者应给予积极的早期检查和预防，阿司匹林是一线用药。另外，产后评估可以发现血栓倾向、心血管疾病、肾功能异常和葡萄糖不耐受的产妇，便于针对产后的治疗。

4.胎盘边缘静脉破裂

胎盘早剥可分为动脉破裂引起的胎盘早剥、急性胎盘边缘剥离和慢性剥离。后面两种均与胎盘静脉破裂有关，命名主要是根据病情缓急来划分的。

急性胎盘早剥在蜕膜间质周围可以发现明显出血，绒毛膜及其周围组织可能存在梗死。过度诊断比较少见，相反，当血管破裂出血块或出血点较小则很容易被忽略，导致漏诊。

慢性胎盘早剥常常因胎盘边缘绒毛膜下血管破裂表现出血块聚集，流动的血液浸入绒毛膜，伴有有大量含铁血黄素沉积，弥漫性的含铁血黄素沉积可以影响整个绒毛膜的功能。

当出血后吞噬细胞围噬区域没有发现积血块和含铁血黄素时，此时诊断有困难，随着病情迁延容易诊断为慢性胎盘早剥，当混有胎粪或脂褐素的时候常常容易和其他疾病混淆，易忽略。

引起急慢性胎盘早剥的原因有子宫畸形、绒毛膜坏死、胎盘母体面静脉压增加、早期胎盘边缘发育不良。两者都可以引起自发性早产，同时可以合并有绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、宫颈机能不全等其他疾病。

5.脐带受压

脐带因素引起的胎盘疾病比较常见，但大多数患者的脐带受压往往在分娩过程中才可能发生，而且比较轻微短暂。因此，脐带因素对不良妊娠结局的影响饱受争议。

脐带受压最重要的临床意义是脐带血流静止、胎盘静脉压升高和胎儿宫内缺氧。引起脐带因素导致的疾病原因有脐带过长、高度卷曲、脐带真结、脐带过细、脐带内血管腔狭窄以及脐带接入胎盘处血管分叉、质膜和脐带三者未能良好衔接等。

脐带血流受阻后急性胎盘改变表现为动脉急剧扩张，约达邻近动脉管腔的4倍，脐带形状也发生明显改变。

慢性胎盘改变则是胎盘血管内膜出现纤维聚集，胎盘胎儿面甚至出现血栓，绒毛膜分支出现部分梗死，片状分布的远端未成熟绒毛膜呈水肿样改变。实验室检查发现胎盘微血管中有核红细胞增加，脐带静脉血PH高于脐带动脉血。

脐带受压后脐静脉会塌陷，使得胎盘内的含氧血液瘀滞不能流出，导致胎儿心输出量改变，胎儿缺氧。急性持续脐带受压则很容易导致胎死宫内；慢性的脐带受压后，不论是部分血流阻断还是整个脐带间断性的血流阻断都可以引起胎儿中枢神经系统受损，最终也可以引起胎死宫内。

6.胎儿血管血栓形成

大多数的胎盘绒毛膜板和近端绒毛膜血栓形成可以引起下游绒毛膜及血管床改变，表现出间质血管内皮细胞核碎裂，呈簇的绒毛膜缺血坏死，被认为是血栓形成的指征。

血液瘀滞、血液高凝状态和血管壁受损均可以引起血管内血栓形成。现在认为，脐带受压才是引起血液瘀滞的主要原因。值得注意的是，胎儿淤血症和胎儿血栓性病变跟胎儿心衰和红细胞增多症也有关系。胎儿血栓性病变不但可以损伤胎盘正常功能还可以引起胎儿血栓形成、血小板减少症和消耗性凝血病。

不论是妊娠晚期和还是妊娠早期均可发生胎儿血栓性疾病，这还常常跟胎儿生长受限、胎儿中枢神经系统损伤、胎死宫内、胎儿血管血流中断、脑穿通畸形、肾静脉血栓、肝血栓、肠闭锁、腹裂和四肢缺陷等问题发生相关。

合并抗磷脂综合征、糖尿病、血栓形成倾向或有抗血小板抗体的孕妇，其胎儿患胎儿血栓性病变的风险更大，凝血检查是可能患有新生儿血栓栓塞并发症的有利检查方法。

7.绒毛膜-间质-血管病变

绒毛膜-间质-血管病变是绒毛膜分支远端、滋养细胞、毛细血管及其周围基质的合并症，大致可以分为两种。

一种是绒毛毛细血管病变，以远端、中间部或主干绒毛膜周围血管过度增生为主要特征。

另一种是远端未成熟绒毛膜病变，主要表现为绒毛膜间质体积增加和细胞结构改变，中间出现毛细血管，滋养层增厚，有利于气体交换的特异性血管合体膜数量降低。胎盘远端绒毛膜未成熟量与胎儿大小有一定相关性。

两者在中枢神经系统损伤的胎儿和胎死宫内胎儿胎盘中比较常见，预示胎盘的防御功能降低。

8.其他类型

大量的纤维蛋白原和纤维蛋白沉积导致胎盘母体面梗死，虽然该情况少见，但是结果严重，且复发率较高，达50%，与流产、早产、胎死宫内、胎儿生长受限、胎儿中枢神经系统受损密切相关。

对于有血栓形成倾向和高危患者需要转诊的患者如需妊娠，可提前使用肝素钠或阿司匹林治疗，预防胎儿并发症的目的。

还有如羊水粪染，当脐带或胎盘绒毛组织暴露在羊水中的胎粪超过6-12小时，胎盘内血管壁很容易被污染，导致管壁损伤。这些病变常常跟胎死宫内、胎儿中枢神经系统损伤有关。

不能正确辨别脂褐素或含铁血黄素的时候，很容易将其误诊为胎粪，当忽略了胎儿血管内的少量空泡巨噬细胞和嗜酸性粒细胞改变和凋亡结果时，容易发生误诊。

循环系统中有核红细胞增多预示着胎儿缺氧或贫血，在胎儿血液或胎盘组织可能见到未成熟红细胞。但如果不对胎盘全面的检查又不能对该病确诊，只注意到混合有淋巴细胞和其他不明细胞，也容易误诊。

胎盘形状和脐带与胎盘连接异常如帆状胎盘、副胎盘、球拍状胎盘等，临床上并未多加







































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