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如何预防显微血管减压术MVD后颅内出
MVD术后出血时间难以精准预见，但多发生在术后24h内，而术后颅内出血又会导致脑疝等严重情况。因此，MVD术后颅内出血的预防就尤为重要！本文从5个方面介绍了预防措施！
1.正确的手术体位与微骨孔定位
手术的难易与体位有直接的关系，术中需适时调整患者头位和显微镜光轴的导向。
面肌痉挛（HFS）、舌咽神经痛（GN）行MVD时，取健侧向下侧卧位，头部下垂15°，并向健侧旋转°，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面水平大致平行，并位于最高位置，有利于保持手术显微镜光轴与入路相一致，便于显微镜下操作；同时术中适时轴向转动头位，防止过度牵拉小脑造成损伤。
HFS、GN的骨窗直径为1.5—2.0cm，上缘不必显露横窦，前缘至乙状窦，下缘接近颅底水平。必要时可打开乳突气房以利显露，但必需用骨蜡严密封闭。骨窗前缘越接近乙状窦，镜下操作过程中对小脑组织的牵拉越小，不良损伤越轻微。TN的骨窗上缘至横窦，前缘至乙状窦。
三叉神经痛（TN）MVD的手术体位大致与HFS相同，头部下垂没必要太低。术野良好暴露的第一步是通过合理的微骨孑L定位而不应靠牵拉小脑而获得。
2.探查CPA过程中的脑组织保护
满意的显露是MVD手术的成功关键，而探查CPA过程中的脑保护对防止脑组织损伤、出血等严重并发症至关重要。
切开硬膜后，多数患者CSF释放并不充分，应在妥善保护脑组织的前提下，在显微镜下寻找CPA增宽的蛛网膜下腔，再锐性开放蛛网膜，必要时可开放枕大池，缓慢释放CSF，待小脑张力下降后再逐渐深入。
切开硬膜时若CSF快速大量外涌，可先用棉片部分封堵，使CSF缓慢流出。
建议选用明胶海绵棉片妥善保护小脑后再用脑压板轻轻牵开小脑。为了避免脑压板的固定压力与脑搏动间的矛盾，一旦获得操作空间后即可不使用脑压板。
关于牵拉方向问题，有学者认为，应向术者方向轻抬小脑，而不是简单地向中线压迫小脑。还有学者认为，在缓慢释放CSF的同时，用脑压板沿小脑下外方将其抬高，并牵向术者方向，而不是单纯将小脑压向内侧。限制牵拉小脑的程度及持续时间对避免小脑损伤是非常必要的。Kondo建议，术中持续牵拉小脑半球的时间不宜超过5min，间隔应大于2min。
3.岩上静脉的处理
岩上静脉的处理是TNMVD术中最常遇到的问题之一，正确处理岩上静脉也是降低MVD手术出血性并发症的关键。
术中应尽可能避免切断岩上静脉，如必须切断也尽可能减少切断的静脉属支数量。充分解剖岩上静脉周围蛛网膜袖，一般即可良好显露三叉神经根与小脑幕间的术野，而不必切断岩上静脉。
如充分解剖后显露仍有困难，则可尝试自听神经根处自下而上观察显露REZ。
如仍不成功再考虑切断静脉，在每切断一根岩上静脉属支后应观察数分钟，以了解小脑是否出现肿胀、ICP是否发生变化等。
如发现岩上静脉异常粗大或三叉神经根周围存在异常的静脉血管丛，在电凝时应采取非常谨慎的态度。当岩上静脉属支较短粗、游离度较小时，试图通过解剖蛛网膜或经听神经上方人路良好显露三叉神经根与小脑幕之间空间的尝试有时是徒劳和危险的，强力牵拉小脑半球可将岩上静脉主干自岩上窦处撕裂，造成意外的大出血，此类情况还以切断静脉为宜。电凝静脉时应贴近其小脑侧以较小功率反复烧灼，较粗的属支有时需分数次方能完全切断。偶可遇见牵拉或电凝过程中静脉破裂汹涌出血，往往令术者措手不及，吸净术野后耐心压迫止血是唯一的处理方法。一旦发生岩上静脉出血，手术止血时间往往长达半小时之久，且发生脑神经、小脑不良损伤、术后出血的可能性增大。有学者指出，切断岩上静脉的电凝位置应在汇入岩上窦处远侧约0.5cm处，双极电凝的功率尽量小，最好是在冲水情况下电凝，减少大功率可能造成的静脉破裂、过度收缩及与双极电凝镊粘连撕裂，同时避免热传导造成神经及周围组织的损伤。操作时先切断静脉的一部分，无出血后再将断端电凝数次，然后再完全切断，将再出血的概率降到最低。
4.血管减压过程中的动脉保护和止血
术中针对责任血管的操作应尽量轻柔，移位时应避免血管压迫、成角，尽量减少创伤性动脉瘤形成的可能。
国内学者发现，术中某些小渗血若止血不彻底可致血肿形成，故术中必须严密止血，尤其颅壁上渗血需重视。
术中锐性剥离操作时，要确保显微剪刀的尖端始终在可见视野范围内。
责任血管游离后，应先抬起了解其行程和穿动脉情况，确定减压垫棉的放置位置后，再进行推移和放置垫棉的操作。
手术操作过程中的血管损伤，如为静脉或细小动脉，可采用电凝或止血材料压迫止血。止血后切记要对术野反复冲洗、确认组织结构清晰后再继续下一步操作。当遭遇后颅窝狭小、术野显露不佳、血管周围粘连严重等困难减压情况，锐性剥离或推移血管时造成的动脉主干损伤，出血凶猛，加之术野狭小、脑组织膨起，往往很难处理，预后凶险。大动脉出血压迫止血困难，往往需电凝止血，电凝后如动脉闭塞可造成小脑或脑干梗死。
5.关颅注意事项
建议关颅前充分冲洗，观察是否止血满意，同时请麻醉医师将动脉血压适当升高，通过压颈或升高气道压力，监测是否有动脉性渗血或静脉出血。
确认无出血后，在硬膜剪开处下方小脑表面放置一块明胶海绵，防止关颅前冲洗过程中和缝合时缝针损伤脑组织，也可避免硬膜外渗血进入蛛网膜下腔。
关颅前应注入足够的温生理盐水。缝合硬膜时避免张力过大致硬脑膜与颅骨内壁分离，出现术后硬膜外血肿。利用切口的肌筋膜补片或人工硬膜将硬膜严密封闭至不漏水，避免皮下出血通过硬膜裂口渗至颅内。再次用骨蜡严密封闭骨缘乳突气房。使用小钛板修补颅骨缺损时不要用力过大，以免螺钉误伤脑组织。严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤4层缝合切口，不留死腔。
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