白血病视网膜出血首诊一例

视网膜出血是眼科临床常见体征，所见病变体征非常复杂，同一体征，也因病、因人、因时而异。常见病因有糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变、静脉阻塞等。由于血液病发病率相对较低，由其继发的眼部病变也相对少见，很容易与其他视网膜病变发生混淆，延误治疗时机。现总结本诊所由视网膜出血首诊的慢性粒细胞白血病一例。

患者张某，男，39岁，因无明显诱因发觉右眼视物模糊，伴头晕、耳鸣20医院行眼底照像，颈部血管彩超、头CT、空腹血糖、血脂等，除视网膜出血及视乳头水肿外未见明显异常，诊断为“双眼眼底出血、原田氏病？”，给予复方血栓通软胶囊、止血祛瘀明目片、三七片、VC口服，眼氨肽注射液、普罗碘铵注射液肌注，并给予药物球后注射（具体药物不详），症状无明显改善。就诊于本诊所时查体：剑突下压痛，脾肋下平脐处可触及，肝肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双下肢指凹性浮肿。全身皮肤未见明显出血点及瘀斑。视力：右眼0.05，左眼0.04。双眼睑无红肿，睑球结膜无充血，角膜清亮，前房深度正常，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，晶状体未见明显混浊。眼底：双眼视盘充血水肿伴放射状出血，视网膜血管迂曲扩张，散在片状出血及渗出斑，部分出血呈中心白色渗出，黄斑区可见出血及渗出。眼压：右眼14mmHg，左眼15mmHg。医院进一步诊疗，门诊行眼底荧光血管造影检查，入院后查血常规示白细胞×/L，可见大量幼稚细胞。遂转入血液科进一步治疗。

分析：任何一种白血病均可发生白血病性眼底病变，大多累及双眼，是白血病患者的一个常见体征。急性者发生率高，接近90%，慢性者较低，在70%以下。眼底出血是白血病常见的并发症之一，其发生的原因与以下有关：①血小板的数量减少和功能障碍，凝血功能异常，出血倾向增高；②白血病细胞浸润使眼底小血管壁的通透性增加，诱发血液渗出；③A-TRA（全反式维甲酸）诱导化疗后易出现高颅压综合征，加重视乳头水肿和视网膜出血。

常见眼底改变：

视网膜静脉高度扩张迂曲是白血病眼底改变首先出现的体征。随病情发展而日趋显著严重的动脉管径虽然亦有扩张，但静脉更为粗大，动静脉管径之比可达1：3以上。迂曲扩张的静脉在动静脉交叉后形成腊肠样改变。在某些慢性粒细胞性白血病，眼底周边部静脉周围可有白鞘。

眼底色泽改变早期色泽浅淡，晚期严重时眼底呈广泛苍白、混浊。

视网膜出血出血可以发生于眼底任何层次、任何部位，形态、大小、数量不等。出血中比较典型者为有白色中心的梭形出血斑（Roth）斑，此种白色中心由未成熟的白细胞及/或纤维蛋白、血小板聚集而成。有些则可能是棉绒斑周围出血所致；也可为出血在神经纤维间弥散不均匀的浅色区。

视乳头水肿及视网膜渗出水肿视乳头水肿，边缘模糊，随着病情加重视乳头向玻璃体方向隆起及向周围伸展，隆起度可达3D以上。

白血病的眼底病变，变异极大。在不同病例、不同时期轻重不一。常随全身情况恶化或好转而有起伏。白血病眼底各种体征，都不具有特异性，在早期诊断上颇有价值的视网膜静脉扩张，以及Roth斑，均可见于其他血液病和心血管系统疾病。因此，眼科医师应对眼底总体情况进行全面分析，结合全身查体，才能使白血病眼底有一个正确的诊断。

省医学会眼科学分会

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