动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛和围术

本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》年第1期

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmsubarachnoidhemorrhage，aSAH)患者受颅内容量的限制常需要脱水和限制液体入量来可改善颅内高压和脑水肿症状，然而这常会导致围术期循环容量相对不足和低血压。脑血管痉挛(cerebralvasospasm，CVS)在aSAH的发病率可高达30％～90％，约46％会出现临床症状¨。。据报道患者的循环血流量减少，CVS发生的频率会增加比。因此，寻找一种合适的输液策略，在不明显影响颅内压同时又能防治CVS发生，成为神经外科麻醉研究的重点。而诸多基础和临床研究发现引发CVS发生的机制复杂，为此临床治疗中提倡围术期应当实施精细的液体管理和采用三高(3H)疗法，即高血压、高容量和高稀释性血液治疗。本文就CVS病因、病理生理及围术期如何进行液体治疗和循环血容量管理角度来防治CVS的发生作一详述。

1CVS病因、病理生理

1．1CVS病因

位于脑底Willis动脉环周围的颅内动脉瘤破裂常导致广泛的蛛网膜下腔出血，流人蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致CVS的最主要原因。CVS的发生率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少密切相关。Echlin¨。以30只猴子为对象向动物颈部蛛网膜下腔注入新鲜血液时，即出现Willis动脉环及其分支的急性双侧弥漫性血管痉挛，3min内痉挛最为明显，多数持续在30min以内，少数可达数小时之久。并且第2次注血所引起的脑血管痉挛常常比第1次更强烈而持久。另外，术中脑血管受刺激损伤至血管舒缩因子失衡，术后高颅压以及因脱水导致的低血容量同样会诱发CVS。

1．2CVS病理生理

1．2．1炎症和补体

早期大脑被认为是免疫特异性器官。然而，却有实验报道脑组织损伤或感染时星形胶质细胞早期、快速的活化和释放炎症介质是受白细胞活化的影响H1。脑缺血模型显示白细胞堆积区域的脑血流量减少，微循环灌注不足。大量的实验已经证实aSAH、CVS和细胞因子之间存在相互关系。aSAH后血液细胞崩解可触发免疫炎性介质的级联式释放反应，其裂解产物能启动免疫炎症反应，导致某些炎性细胞因子，如白细胞介素(interleukin，IL)一1、IL-6、血管细胞黏附分子．1和肿瘤坏死因子等水平升高。发生aSAH后，通常在脑血流量中检测到上述的细胞因子都会高于正常值。有证据表明，IL-6水平的增加可能与CVS密切相关，故可以把IL-6水平作为一个预测CVS早期发生的标志。补体是红细胞溶血和炎症介质激活的最主要效应器。早期的研究发现循环脑血流量免疫复合物、补体和CVS密切相关。与正常对照组比较，aSAH组血浆C3a和C5a水平升高，而早期C3a水平更是影响预后的一个独立因素。上述这些因素再通过细胞内cAMP依赖的蛋白激酶、蛋白激酶c、细胞分列素活化蛋白激酶等不同信号转导途径来引起血管平滑肌舒缩紊乱，最终导致CVS。

1．2．2细胞凋亡

细胞凋亡是调节机体生长、发育及维持机体细胞平衡的重要生理机制。当其调控紊乱，不适当的凋亡就会导致疾病的发生。aSAH后神经元和内皮细胞凋亡破坏血脑屏障，导致脑水肿和继发性脑损伤。从动物模型上得出的实验数据表明，aSAH后细胞凋亡被激活。虽然p53已被证实是肿瘤性疾病发病机制的一种转录因子，但有证据表明，aSAH后它也通过caspase依赖和caspase独立途径在细胞调亡中发挥着重要的作用。p53诱导细胞凋亡的激活，更重要的是会延长血脑屏障破坏(24h)和增加脑的水含量。吴丽美和陈国忠㈣。认为，细胞凋亡在CVS的机制中起重要作用。

1．2．3扩散性抑制

皮质扩散性抑制首次在兔脑皮质中描述，是指神经元去极化集体波致神经元电活动受抑制，且以波的形式自发源处向周围组织扩散，如果长时间持续这种状态可导致细胞死亡。生理条件下泵的活动是一个消耗能量的过程，皮质扩散性抑制会诱导血管扩张，使脑血流量增加。然而，在缺血条件下，皮质扩散性抑制却使脑微血管收缩，加重脑缺血，减少脑血流量。这个过程称为皮质扩散性缺血。有实验表明，皮质扩散性抑制在脑损伤患者发生率超过50％。临床观察证实，从aSAH患者的脑电图和脑灌注监测中均能发现皮质扩散性缺血的表现。

2围术期容量治疗

2．1aSAH早期阶段围术期容量治疗的病理生理学

aSAH患者围术期容量治疗需慎重考虑。虽然脑损伤通常不会导致严重失血，但如果损伤重要区域，使其脑灌注和氧的需求不足，会影响患者的预后。颅内出血和早期脑水肿常会增高颅内压，降低脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)。在损伤的初期，脑功能通常不会改变。然而，早期低血容量和戚脑水肿可能会导致意识模糊和呼吸功能减弱。反过来由于血氧不足又可能会降低CPP和氧供，导致高碳酸血症和全身性低血压。意识模糊、呼吸减弱和CPP的减少组成一个恶性循环，最终导致脑功能的损害和死亡。因此，aSAH患者维持正常血压是至关重要的。然而，为了达到足够的CPP，在活动性出血或者手术患者的围手术期输注液体是必不可少的。但输注大量的液体会不可避免地增加血管内静水压力，加剧脑水肿并冲击刚成型的凝血块导致再出血。再者，输液时缺乏碳酸氢钠，可能会加重代谢酸中毒。此外，还会显著降低体温。液体疗法的这些潜在的不利影响明显促进创伤致死三联征，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍。在一些偶然事件中，还可能会进一步导致低钙血症、血液稀释和高氯血症。

2．2液体的种类

液体可分为晶体液和胶体液。临床上常用晶体液包括生理盐水、平衡盐液及高渗盐水等。胶体液分为自然(人血白蛋白)、合成两类[右旋糖酐，明胶和羟乙基淀粉(hydroxyethylstarch，HES)]。各种液体的疗效和安全性截然不同。

2．2．1晶体液

生理盐水或平衡盐液，因其电解质浓度、渗透压及酸碱浓度均与血浆相似，为等渗液，输入后能使血液稀释，降低血液黏稠度，增加血液流速，改善微循环，预防和纠正酸中毒等，是多发伤患者液体复苏的基础。然而，由于其晶体性质，在输注后几分钟内(通常约80％在健康受试者)大部分的液体将转移到细胞外。通过内皮损伤，血管渗漏和堆积引起的细胞外水肿，可能会加重液体从血管内转移的程度，特别在颅脑损伤和休克的患者更加典型。另外因其半衰期短，短暂的增加循环系统和微血管血流量将会通过反弹而引起再缺血，进一步导致再灌注损伤。因此，aSAH患者不宜过多使用。高渗盐水静脉输注会引起细胞内外水分的重新分配，有助于消除细胞内水分。此外，最近的实验和临床数据显示高渗溶液发挥抗炎和免疫作用，这可能有利于恢复和减少器官衰竭发生率。有学者经过长期的研究认为，通过中心静脉导管输注23．5％高渗盐水(2ml／kg)治疗Hunt．Hess分级IV—v级的患者，不仅能升高CPP，提高脑血流量、脑组织氧供以及降低颅内压，还能改善其预后。高渗盐水的副作用有高钠血症、高氯酸血症、脱髓鞘损害、颅内压反跳性升高、高渗性溶血及静脉炎等。

2．2．2胶体液

白蛋白因其价格昂贵，储存时间有限和数量不足等缺点，一般较少使用。此外，有研究证实，脑外伤患者联合使用白蛋白和盐水将会带来不良预后。右旋糖酐对凝血功能及肾功能有不利的影响，明胶会有较高的过敏反应等风险。HES是欧洲最常用的合成胶体液。相对于等渗晶体液，其具有更快速恢复血容量、扩容效果更持久、过敏反应发生率低等优点。但其副作用也引起了广泛的







































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