颅内蛛网膜囊肿的外科治疗选择

蛛网膜囊肿的确切自然病因并不明确，儿童多见。由于绝大多数患者是进行颅脑影像学检查而被发现的，因此长期的神经影像学观察有助于了解蛛网膜囊肿的自然病程。对例儿童连续11年的磁共振检查发现，蛛网膜囊肿的检出率为2.6％；在平均随诊观察3.5年的例患儿中，蛛网膜囊肿体积增大者11例（9.9％），缩小者13例（11.7％），无变化者87例（78.4％）。虽然绝大多数蛛网膜囊肿无症状，但亦有少部分患者会出现自发性囊肿破裂或出血，严重时甚至危及生命，其发生比率为6％，直径≥5cm的蛛网膜囊肿更容易破裂。有文献证实，直径≥5cm的蛛网膜囊肿及近期有头部外伤是囊肿破裂或出血的危险因素。

对于症状性蛛网膜囊肿应予以手术治疗，其指征包括：

1.囊肿导致的梗阻性脑积水；

2.颅内压增高；

3.与囊肿明确相关的癫痫；

4.局灶性神经功能障碍；

5.进行性增大的囊肿；

6.囊肿破裂导致的硬膜下积液或血肿。

而对无症状者，特别是直径≥5cm的蛛网膜囊肿是否应予预防性手术，目前还存在争议。

支持者认为，直径≥5cm的囊肿其破裂出血的风险较大，应给予积极的手术干预；反对者认为，较大囊肿的破裂风险比率仅为6％，即便破裂出血时再予以手术治疗也完全不影响患者的预后。

结合蛛网膜囊肿的自然病史，对于年龄≤4岁的无症状患者，尤其是婴幼儿，应半年复查1次神经影像（CT或MRI），如果囊肿进行性增大出现相应的症状者，应积极手术；如果囊肿增大但仍无症状者，直径＞6cm者可以考虑手术，≤6cm者可继续观察。对于年龄＞4岁的患者，其囊肿增大的可能性明显降低，可每年复查1次CT或MRI，对比囊肿有无变化，期间告诫患者避免剧烈运动、头部外伤等；一旦出现头痛、呕吐等症状应及时复查CT或MRI，证实囊肿破裂可行钻孔引流或开颅清除血肿。

目前主要的手术方式有：

1.开颅囊壁切除或囊肿开窗手术；

2.内镜囊肿脑池造瘘术；

3.囊肿-腹腔分流术。

国际上对于蛛网膜囊肿的手术方式更多地采用开颅及内镜手术。从囊肿消失率及缩小比率上看，囊肿－腹腔分流术效果最佳。但Shim等报道，在19例行蛛网膜囊肿-腹腔分流术的患者中，术后出现分流管依赖的有8例，平均为术后6.1年，比例高达42％；而对其中11例囊肿完全消失的病例，尝试结扎分流管以便拔除分流管时，8例成功拔除。总体而言，国外小儿神经外科医生对于蛛网膜囊的治疗很少首选囊肿－腹腔分流手术。而近年采用内镜治疗的报道越来越多。

医院因为没有神经内镜、开颅手术有一定的并发症或其他因素，对蛛网膜囊肿的治疗首选囊肿-腹腔分流术。囊肿-腹腔分流术由于具有操作简单、创伤小、囊肿消失率最高、术后疗效好、近期并发症低，且可以作为开颅手术及内镜手术的最终补救措施而被国内外广泛应用。

囊肿-腹腔分流术后部分患者出现囊肿－腹腔分流后分流管依赖症，其患儿表现为在囊肿基本消失后的半年至10余年（平均为6年），逐渐反复出现头痛、呕吐、眼胀，早期持续时间很短，每周间断发作，此后发作逐渐频繁，每日发作数次，每次持续时间从数分钟直至数小时，后期头痛剧烈，腰椎穿刺压力明显增高，眼底像显示视乳头水肿，CT及MRI显示裂隙样脑室。颅内压监测显示为持续高颅压，最高压力可达90～mmHg。

综上所述，对于颅内蛛网膜囊肿的外科治疗应及其谨慎，对无症状者以长期随诊观察为主；对有症状者应慎重选择手术方式。囊肿-腹腔分流手术虽然具有最好的囊肿缩小率及消失率，且具有简单、高效、并发症少的优点，但必须要正视其潜在分流管依赖的高风险；开颅囊肿开窗术及内镜囊肿造瘘术，尽管囊肿消失率及缩小率较低，但可避免远期的分流管依赖。

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联系人：Lynn-杨

昆明信慈科技有限公司







































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