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精准医疗抗血小板药物VS手术出血风险
本文原载于《中华医学杂志》年第43期
作者：
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
中国老年医学学会脑血管病专业委员会
据不完全统计，我国至少有万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
上述做法确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时使患者暴露在无药物保护的状态，增加围手术期卒中风险
有研究显示，对美国外科医师协会国家手术质量改进数据库的例患者分析，结果表明不恰当的停用抗血小板药物，使围手术期卒中病死率升高8倍。
因此，围手术期抗血小板药物的应用，应该综合考虑整个围手术期的血栓形成与出血风险，在兼顾手术安全的前提下合理地应用抗血小板药物。
原文篇幅较长，翻阅重点不易
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一、常用的抗血小板药物（非“抗凝”）
阿司匹林：
阿司匹林的抗血小板作用与药效学并不一致，一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10d。
氯吡格雷：
不是所有的患者服用氯吡格雷后都能获得充分的血小板抑制作用。一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5～7d。
其他常用的抗血小板药物：
包括替格瑞洛、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。
二、围手术期卒中风险评估
推荐意见：
?围手术期的卒中风险评估对围手术期抗血小板药物应用有重要指导意义。建议符合下列之一者即为围手术期卒中高风险人群:
(1)既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中；
(2)Essen卒中风险评分≥3分。
三、围手术期继续应用抗栓药物的出血风险
(一)牙科手术和皮肤科手术
推荐意见：
牙科手术和皮肤手术围手术期应用抗血小板药物很可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在牙科手术和皮肤手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
(二)眼科手术
推荐意见：
白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7～10d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。
青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7～10d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者很可能会增加围手术期的出血风险。
(三)椎管内麻醉
推荐意见：
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。
其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。
(四)内窥镜操作
推荐意见：
建议需要阿司匹林治疗的患者在诊断性内窥镜检查、内窥镜下息肉切除术及内窥镜下括约肌切开术期间继续应用阿司匹林治疗。
阿司匹林可能增加ESD和EMR的出血风险，建议卒中低风险的人群在ESD和EMR前停用阿司匹林7～10d，卒中高风险人群在ESD和EMR期间继续服用阿司匹林治疗。
(五)骨科手术
推荐意见：
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
(六)腹部手术
推荐意见：
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。
抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部手术前停用阿司匹林7～10d；建议高风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
(七)冠状动脉旁路移植术
(coronaryarterybypassgrafting,CABG)
推荐意见：
?建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。
?建议术前停用氯吡格雷5～7d，术后可以考虑尽早添加氯吡格雷治疗。
(八)缺血性心脑血管疾病的介入手术
缺血性脑血管病介入手术治疗围手术期抗血小板药物的应用参见《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》。
缺血性心血管疾病介入手术治疗围手术期抗血小板药物的应用参见《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》。
四、血管支架植入患者的围手术期抗血小板药物应用
推荐意见：
建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。
考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会导致严重的后果，建议冠脉支架治疗6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血小板治疗，但要充分考虑到双重抗血小板治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充分沟通。
鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及脑血管支架植入后围手术期处理的循证证据，因此无法对这部分患者做出推荐，针对这部分患者可以参考关于冠脉支架的推荐酌情处理。
五、其他推荐意见(尚无充分的循证医学证据)
“围手术期抗血小板药物应用除了考虑患者本身的血栓风险和手术本身的出血风险外，还应充分考虑手术团队术中的止血技术。最终围手术期抗血小板策略的决定需要与患者及家属充分沟通。
若经过充分权衡出血、血栓风险及其他因素后，在手术前停用抗血小板药物治疗，建议在术后止血完全后24h内尽快重启抗血小板药物治疗。
由于目前缺乏足够的临床证据，无法对大多数情况下围手术期阿司匹林外的其他抗血小板药物做出推荐。其他抗血小板药物的应用可以参考阿司匹林酌情处理，但是需要注意阿司匹林的建议不能完全推演至其他抗血小板药物。
患者围手术期抗血小板策略的决定影响因素很多，本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点。共识内容仅用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质。共识内容是该领域的阶段性认识，今后会根据新的临床证据随时更新。
”原文及参考文献略
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