【惟视诊室】双眼视神经视网膜炎伴视网膜出

【惟视诊室】双眼视神经视膜炎伴视膜出

诊断：双眼弓形虫性视神经视膜炎

下一步处理：前房穿刺进行PCR检测

讨论：鉴于患者双侧视神经视膜炎的表现，我们高度怀疑为病毒性视神经视膜炎或弓形虫性视神经视膜炎。对其进行诊断性前房穿刺，并经验性给予双侧玻璃体腔注射克林霉素、磷甲酸钠和更昔洛韦钠以广谱覆盖性医治弓形虫或疱疹病毒性视膜炎。该患者还系统运用乙嘧啶（负荷剂量mg，随后逐日50mg）、磺胺嘧啶（逐日4g）、叶酸（逐日25mg），并局部每小时运用醋酸泼尼松和逐日2次硫酸阿托品滴眼液。随后进行的磁共振检查没有发现显著地颅内或眼内病理改变。房水PCR检查发现刚地弓形虫阳性，而巨细胞病毒、单疱病毒I/II型和水痘带状疱疹病毒均为阴性。血清学检查发现弓形虫IgG滴度阳性，而其他感染性或本身免疫性病因检查均为阴性。第3天起，开始逐日60mg剂量口服强的松。

获得性弓形虫性视膜脉络膜炎患者不伴肌痛、寒战等全身症状的病例其实不少见。血管受累，在本例中表现为血管周的鞘样改变，常见于弓形虫性视膜脉络膜炎。视神经视膜炎患者典型表现为中度到重度的视力伤害伴随视乳头水肿。Gilbert等描写了两例孤立的弓形虫性视神经视膜炎患者，其中1例产生视盘新生血管构成，另外一例表现为黄斑部星芒状皱褶相干的视盘水肿。Fish等报导了5例孤立性的单侧弓形虫性视神经视膜炎，一样表现为视盘水肿和黄斑部星芒状皱褶。双侧性的弓形虫性视膜脉络膜炎在免疫正常患者中非常罕见。Perrotta等报导了1例6岁儿童获得性弓形虫感染引发的双侧视神经视膜炎。相反，Cochereau-Massin等报导在AIDS患者和眼部弓形虫病患者中仅8/45（18%）双眼受累。

本病例中，患者无HIV感染，也并未服用任何免疫抑制剂。患者在巴西度过童年，而巴西南部强毒性的I型刚地弓形虫多发。临床医师应当意想到视盘周围受累可能是弓形虫性视神经视膜炎的初期表现，随后产生特点性的黄斑部星芒状皱褶，经过公道的医治后能够取得显著地视力提高。

6周随访彩色眼底照相。左图：右眼表现为黄斑部星芒状皱褶构成后白色病灶固化；右图：左眼表现为膜前胶样病灶稳定

在6周的随访中，患者双眼最好改正视力提高到20/50。右眼眼底检查显示：囊样黄斑水肿和视膜下液消除后，白色病灶固化构成黄斑部星芒状皱褶（Figure2A），膜内出血吸收，血管周的鞘样改变显著改良。左眼表现为膜前胶样病灶稳定，轻微的黄斑牵引和之前的黄斑部星芒状皱褶（Figure2B）。患者延续运用乙嘧啶、磺胺嘧啶、叶酸及口服强的松2个月，并在房水PCR结果出来后停用了局部激素和睫状肌麻痹剂滴眼。

原文：t1;(10):-4.

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