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眼底病学入门教程视网膜应用解剖与组织学
导读
眼界聚贤庄
为满足眼底病初学者的需求，眼界聚贤庄计划在一年时间里，写一套《眼底病学入门教程》，分十期内容阐述眼底病基本概念与常见病的诊治理念。每一期的讲课，会设置一个趣味性思考题，与大家讨论。该系列第一期内容是眼底病学入门必学的基础课——《视网膜应用解剖与组织学》了解视网膜的解剖结构与组织学特点，是学习眼底疾病的基础。两点建议：一方面，应去理解视网膜疾病发生的解剖基础，另一方面要在临床实践中去体会视网膜病变累及的组织学层次。▲眼球解剖示意图
视网膜是眼球壁的最内层，是视觉信息形成的关键部位。物体发出的光线，经过角膜、晶状体、玻璃体等屈光介质，最终在视网膜形成物像，视网膜神经纤维形成视神经，穿出眼球，将视觉信息传给大脑。视网膜解剖范围，前起锯齿缘，后至视乳头。▲正常眼底照相
上图眼底照相中，标记出视网膜最重要的结构：黄斑、视乳头、以及视网膜动静脉。黄斑：该区域富含叶黄素，外观颜色偏暗黄，因而得名。黄斑中心凹是视锥细胞最集中的区域，是视敏度最敏锐的部位。视乳头：桔红色圆盘状结构，又称为视盘，是视神经穿出眼球的部位。视乳头中央的凹陷区，称为视盘杯凹。视乳头的杯盘比，通常为0.3~0.5，如果杯盘比大于0.5，需要排查青光眼。视网膜中央动脉在视乳头中央进入视网膜后，形成分支动脉，构成眼底后极部的血管弓。正常情况下，视网膜动脉与静脉管径比为2:3。动脉硬化患者，动脉变细，动静脉管径比可变为1:2。
视网膜解剖结构的几个特殊性及其临床意义：
[1]视网膜是全身唯一可以直接观察到血管的组织，因此观察视网膜血管可以判断全身血管与微循环状态。[2]视网膜动脉与静脉共同行走于视网膜内层狭小的空间，一旦动脉硬化，便会压迫静脉，影响静脉回流。这是老年人及高血压患者，视网膜分支静脉阻塞高发的解剖基础。[3]视网膜神经纤维是全身唯一没有髓鞘的神经纤维。无髓鞘包裹的神经纤维，好处是可避免对于光线的遮挡。而坏处是，无髓鞘保护的神经纤维，对于增高的眼内压力很敏感，这是青光眼性视神经损害的解剖基础。视网膜解剖结构上分为神经上皮层与色素上皮层，前者来源于胚胎视杯的内层，后者来源于胚胎视杯的外层。视网膜神经上皮层含有三级神经元：由外至内，分别是感光细胞、双极细胞、神经节细胞。感光细胞分为视锥细胞与视杆细胞。视锥细胞集中与黄斑中心凹，负责敏锐的明视觉以及色觉。视杆细胞主要分布于视网膜周边部，对微弱光线敏感，负责暗视觉。视网膜组织学十层：由外至内，分别是1、色素上皮层；2、视锥视杆层(rodsandcones)：由感光细胞的杆体和椎体组成；3、外界膜；4、外核层；5、外丛状层；6、内核层；7、内丛状层；8、神经节细胞层；9、神经纤维层；10、内界膜
▲视网膜组织学十层图示（右图）以及三级神经元图示（左图）
视网膜三级神经元与临床相关性不同的视网膜疾病，可累及不同的视网膜细胞举例如下：[1]视网膜色素变性，主要引起色素上皮萎缩以及视杆细胞病变。[2]先天性静止性夜盲，主要引起双极细胞功能障碍。[3]青光眼主要引起神经节细胞及其轴突（神经纤维）的损伤。视网膜组织学层次结构与临床相关性：视网膜组织学十层，可分为内五层与外五层。内层视网膜组织的营养供应来自视网膜中央动脉，外层视网膜组织的营养供应来自脉络膜毛细血管。
视网膜内层与外层，涉及不同性质的视网膜疾病。举例如下：[1]视网膜中央动脉阻塞，引起视网膜内层细胞水肿。[2]年龄相关性黄斑变性，主要累及视网膜外层及脉络膜毛细血管层。[3]葡萄膜炎中的白点综合征，主要累及视网膜外层及脉络膜毛细血管层。玻璃体与视网膜贴付，几个部位粘连比较紧密：视乳头、黄斑、视网膜大血管以及锯齿缘。锯齿缘向前2mm，向后4mm的环形带，被称为玻璃体基底部，是玻璃体与视网膜粘连最紧密的区域。玻璃体与视网膜粘连牵拉的临床相关性
[1]玻璃体与黄斑的粘连牵拉，是参与玻璃体黄斑界面疾病（黄斑裂孔，玻璃体黄斑牵拉综合征等）发生的重要作用力。[2]玻璃体与视乳头的粘连，随着老龄化，粘连松解，出现玻璃体后脱离。附着于视乳头的玻璃体环形带漂浮到玻璃体腔，形成环形混浊，即weiss环。[3]基底部玻璃体的紧密粘连，是眼外伤导致视网膜锯齿缘解离的解剖基础。本期思考题：
“人类视网膜感光细胞位于视网膜三级神经元的最外层，请问视网膜三级神经元的排布序列为何要逆光线方向？视网膜反着放，究竟是为什么？”
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