论坛蛛网膜下腔出血研究进展

□医院神经内科赵性泉

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种高致死率、高致残率的严重影响人类健康的疾病。本文就SAH中动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）、非动脉瘤性SAH、未破裂颅内动脉瘤（UIA）的诊断和治疗进展进行盘点。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血

aSAH的危险因素很多，年最新欧洲指南指出，动脉瘤破裂的危险因素有吸烟、酗酒、高血压、年龄、性别、种族（非白种人风险较高）、动脉瘤体积及家族史等；新发动脉瘤形成的危险因素有吸烟、女性、高血压、年龄及家族史等；影响动脉瘤增长的危险因素为吸烟等。其中可干预因素有吸烟、酗酒和高血压等。

影响预后的因素包括首次出血的严重程度（最强预后指标），并发症，医源性因素，疾病本身引起代谢综合征，年龄（＞80岁患者病死率为年轻患者的3倍），动脉瘤部位、体积、形态，高血压病史，长期吸烟和大量饮酒等。

SAH往往有典型的症状，如突发剧烈头痛、恶心呕吐、颈痛以及意识丧失等，查体可有脑膜刺激征、意识障碍和神经定位体征等。CT诊断早期SAH敏感性高，但随发病时间延长会下降。在怀疑SAH而影像学阴性时，可行腰椎穿刺以明确诊断。脑数字减影血管造影（DSA）仍是诊断动脉瘤的金标准，但近年来文献报道多排CT冠状动脉血管成像（CTA）诊断动脉瘤的价值与DSA相差无几。对于首次DSA或CTA阴性的SAH患者，应定期复查以避免漏诊。

所有SAH患者均应进行评估以确定临床分级，待生命体征平稳后，尽快对动脉瘤进行处理。在动脉瘤处理之前应对患者行持续监护；保持血压平稳，维持水电解质平衡，并适当止痛（在动脉瘤未处理前不推荐使用阿司匹林）；血糖浓度＞10mmol/L时需降糖治疗；体温增高者应降温治疗；在需要预防深静脉血栓的患者中，低分子肝素应在动脉瘤夹闭术12h后使用，栓塞术后可立即使用；痫性发作对预后影响不确定，预防性抗癫痫治疗尚无证据。

约20%的aSAH患者并发急性脑积水，10%患者可并发慢性脑积水。治疗方法主要有脑室外引流、持续腰大池引流和脑室-腹腔/心房分流术。30%～40%患者出现脑血管痉挛，推荐口服尼莫地平预防迟发性缺血事件，静脉用药尚无证据。

aSAH治疗的主要目标是尽早处理动脉瘤（发病72h内），以降低再出血风险。治疗方法主要有介入栓塞和手术夹闭两种。国际蛛网膜下腔动脉瘤研究对同时可以接受手术治疗和介入治疗的患者进行了前瞻性研究，结果认为介入治疗疗效优于手术治疗。但介入再出血风险较高，治疗后复查DSA，夹闭的完全闭塞率高于介入治疗。这两种治疗方法的利弊始终是一个颇具争议的话题。目前认为，对于介入治疗和手术治疗均适合的患者，优先考虑介入治疗。大于70岁的高龄患者，后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶动脉瘤可首选介入栓塞。年轻患者，伴有颅内血肿占位效应，大脑中动脉、胼周、宽颈、瘤颈有血管分支的动脉瘤，可首选手术夹闭。

非动脉瘤性蛛网膜下腔出血

通常认为5%～15%的非外伤性SAH是非动脉瘤性，可分为中脑周围蛛网膜下腔出血（PMSAH）和非PMSAH。PMSAH往往症状较轻，预后较好。只有在认为CTA结果不充分或对SAH的中脑周围分布模式存在疑问时，才应行DSA检查。非PMSAH的病因包括感染性/免疫性血管炎，血管畸形、夹层等其他脑血管病，颅内肿瘤等，对于表现为典型SAH模式的非PMSAH患者，应在首次出血3周后再重复CTA或DSA检查。

未破裂颅内动脉瘤

UIA可在体检或伴有破裂动脉瘤时被发现，处理UIA需要考虑多种因素：（1）患者因素：年龄、预期寿命、吸烟、高血压、家族史及伴发疾病等；（2）动脉瘤因素：动脉瘤位置、大小、形态、生长及占位等；（3）治疗因素：手术风险。PHASES评分可辅助预测动脉瘤破裂风险，预测因子包括年龄、高血压、SAH病史、动脉瘤大小、动脉瘤部位等，每项对应进行相应评分，分数增加提示5年破裂风险增加。

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