典型病例middot隐源性脑栓塞伴卵

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病例资料

患者女性，45岁，年10月发生脑栓塞，遗留左眼视物不清。年3月无明确诱因再度出现持续性右眼视物不清，无眼痛，无头晕、恶心、呕吐。无视物成双及视物旋转，无吞咽困难，无声音嘶哑，无抽搐发作，双下肢有发沉感，但不影响活动，脑CT检查示：右侧枕叶软化灶，颅内多发腔隙性脑梗死；眼科医师会诊行眼底检查见视盘界限清楚，色淡，C/D=0.2，视网膜轻度水肿，视网膜血管纤细，未见出血，黄斑中心凹反光（-）。考虑右眼视网膜动脉栓塞，经内科扩血管与神经营养辅助药物治疗，病情好转。再行食道超声心动图检查示卵圆孔未闭（PFO），大小内3mm，左、右心耳未见血栓形成。声学造影检查见Valsalva动作时大量右向左分流。既往无高血压。糖尿病等病史。因发现卵圆孔未闭，为行卵圆孔未闭相关治疗而入院。

心脏专科查体：心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大。心率74次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺动脉瓣区第二音正常。

神经专科查体：神志清楚，言语流利，智能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震，视野初测正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌居中。余颅神经检查无异常。四肢肌力正常。双侧共济运动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射对称（++），右侧Babinski征（+）。颈软，Kernig征（-）。NIHSS：0分；MMSE：30分；GCS：15FEN；吞咽功能正常。

诊断：①PFO；②脑栓塞

治疗：行PFO封堵术。

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封堵过程

心导管测量肺动脉压力为28/13mmHg。

选好封堵器后，在12F长鞘导管引下，用金属传送器将其送到PFO处，封堵PFO。术后随访至今，再无脑栓塞及相关症状发生。

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影像特征

1.脑CT检查：右侧枕叶软化灶，颅内多发腔隙性脑梗死（病例图5-1）。

2.封堵前TEE：见病例图5-2。

3.封堵前声学造影图像：见病例图5-3。

4.封堵X线影像：见病例图5-4。

5.术后TTE：见病例图5-5。

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经验教训与体会

原因不明的脑卒中称为隐源性脑卒中（CS），是指经过常规检查缺乏可以解释其发生原因的卒中，占缺血性脑血管病的14.5%~18.0%。近年来，越来越多的研究表明PFO是CS的一个重要病因，特别是对45岁以下的CS患者，PFO是一个独立危险因素。

发病年龄在15~45岁的脑卒中患者被称为青年脑卒中。临床上，很多青年缺血性脑卒中患者无明确病因，其中仅有约50%的患者可见查出PFO。而对45岁以下CS患者进行危险因素筛查时，除常规检查外，对于经胸超声心动图检查阴性者，应考虑经食管超声心动图或声学造影检查，以提高对PFO的检出率，对于已发生脑卒中合并PFO的患者尽早行PFO相关治疗干预，降低脑卒中再发风险。

本病例患者45岁，为青年脑栓塞患者。对于青年原因不明脑栓塞患者，作为临床医师，应具有PFO可以导致隐源性脑卒中发生的意识，并积极寻找患者是否存有PFO，必要时为患者安排经食管超声心动图或声学造影检查，避免经胸超声心动图检查假阴性结果。而对于发现存在PFO者，应积极与心血管内科医师联系，对PFO进行积极干预，避免再次发生脑卒中的风险。本病例患者在半年时间内连续出现两次脑栓塞，如在最初发生脑栓塞时即行PFO筛查的相关检查，发现PFO给予积极干预，则有可能避免二次栓塞。

对于PFO的干预，是选择PFO封堵手术还是药物治疗，药物治疗是抗血小板聚集治疗合理还是抗凝有效，目前仍存在较大争议，不同研究设计方法的临床研究结论也不一致，但从部分国外大型有关CS和偏头痛合并PFO的封堵临床研究和国内PFO进行介入治疗的临床观察结果来看，PFO的介入治疗可以有效预防脑卒中的再次发生。

结合本病例，建议在临床实际工作中，遇到原因不明特别是青年缺血性卒中患者，临床医师应想到并存PFO的可能性，并进行PFO的有效筛查。而对于CS合并PFO患者，也应尽早进行干预，降低脑卒中的再发风险。

内容来源于：《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》

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