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蛛网膜下腔出血后神经保护药物与非药物治疗
蛛网膜下腔出血后神经保护药物与非药物治疗
目前动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的致残率与病死率在逐渐降低，这主要归功于动脉瘤的早期治疗及神经重症的进步。
然而，虽然患者「早期脑损害」已降至最低，仍然有其他类型「延迟性脑损害」可能发生，后者归因于血肿分解物导致的直接神经毒性与神经免疫进程。脑组织周围的直接出血毒性还可导致全脑萎缩，引起认知功能下降。
旨在预防或降低各种类型的「延迟性脑损害」的最新神经保护方法，对改善aSAH患者预后具有重要意义。因此，来自美国路易斯维尔大学神经外科的James医学博士对aSAH的最新神经保护治疗进行了综述，文章于年6月20日在CurrTreatOptionsNeurol杂志在线发表。
神经保护药物1.神经免疫调节剂
（1）普通肝素
机制：普通肝素是常用的抗凝剂，最近认为其可作为aSAH的预防性神经保护药物。肝素是高度硫酸化的多链粘多糖聚合物，携带了大量负电荷，可结合许多带正电荷的生物分子，这种机制使得其具有潜在的抗炎作用。肝素可与游离血红蛋白结合形成复合物，中和氧化血红蛋白的刺激作用，还可作为毒性氧自由基的清道夫。肝素还具有对抗内皮的作用，减少其诱发的血管痉挛。
证据：肝素在SAH中的神经保护作用已在动物实验中得到证实。一项临床研究发现低分子肝素可显著减少延迟性脑功能障碍与血管痉挛相关脑梗死的发生率，同时随访观察显示肝素组1年的预后更好。然而，另一项随机临床试验得到了相反的结论。
最近一项回顾性队列研究将幕上动脉瘤破裂引起aSAH并在48h内进行手术的患者分为两组，术后分别予以低剂量肝素注射（LDIVH）或常规肝素治疗，结果显示LDIVH组的血管痉挛临床事件发生率远低于对照组，CT上血管痉挛相关梗塞灶也远少于对照组。该组患者出院回家，而非转往康复机构的比率也显著高于对照组。
同时，该研究并未发现LDIVH组患者出现明显的出血、肝素诱发血小板减少症或深静脉血栓等不良事件。不仅如此，一项回顾性队列研究还证实肝素可有助于预防SAH患者的认知功能障碍。到目前为止，肝素作为神经保护剂在SAH中的应用研究已显示出了令人振奋的结果，一项多中心随机临床Ⅱ期试验正在进行。
用量：在处理动脉瘤后12h开始持续静脉滴注，8U/kg/h起始，每12h增加一次，最大剂量为12U/kg/h，总疗程为14天。禁忌：有肝素诱发的血小板减少症或其他肝素敏感者，动脉瘤未处理完全者，以及有其他已知的出血并发症风险者慎用。不良反应：出血及肝素诱发的血小板减少症风险。（2）格列本脲
机制：格列本脲是一种常用的口服降糖药物，最近发现其可能具有神经保护作用。其理论机制为格列本脲可选择性抑制SUR1，后者为一种膜蛋白，可结合异种成孔蛋白亚基而形成离子通道。
在神经元与内皮损伤后，SUR1结合亚基所产生的离子通道（Sur1–Trpm4通道）可导致Na离子大量内流，同时Cl离子与水分子大量内流，从而产生细胞毒性水肿与细胞毒性死亡。出血性中枢神经系统损伤后Sur1–Trpm4通道在神经元、星型胶质细胞、少突胶质细胞与微血管内皮细胞中表达上升，在ATP缺乏时即可活化介导细胞水肿及死亡。
证据：格列本脲作为SUR1阻滞剂已在SAH动物实验与人组织中证实可减少多种神经免疫标记物。虽然目前尚无直接的临床研究探讨格列本脲在aSAH中的作用，但磺脲类药物在缺血性卒中降低组织水肿与出血转化中的作用得到北京治疗白癜风疼不疼北京治疗白癜风总共要花多少钱
